張春來 馮慧 秦臻 張恒 郭緒曉

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科（濟(jì)南250011）

原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一種慢性自身免疫性肝臟疾病，主要表現(xiàn)為膽汁淤積和肝內(nèi)膽管淋巴細(xì)胞浸潤。患者多為中老年女性，各地區(qū)發(fā)病率報(bào)道有一定區(qū)別［1-2］，研究發(fā)現(xiàn)抗線粒體M2 亞型抗體（anti-mitochondria antibody M2 subtype，AMA-M2）是診斷PBC 最佳免疫學(xué)標(biāo)志物［3-5］，對(duì)于疾病診斷和病情評(píng)估有重要作用［6-7］。但部分PBC 患者AMA-M2 抗體陰性，且早期癥狀不典型，易引起誤診。因此對(duì)AMA-M2陰性患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行研究尤為重要。本研究回顧性分析31 例AMA-M2 抗體陰性患者的臨床表現(xiàn)、血清生物化學(xué)及免疫學(xué)指標(biāo)特點(diǎn)，并與抗體表達(dá)陽性組進(jìn)行對(duì)照，分析差異，從而為該病的臨床診療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象及診斷標(biāo)準(zhǔn) 收集2010年3月1日至2018年6月31日在山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院病歷資料完整的診斷為PBC 的158 例住院病例。診斷均符合國內(nèi)2015年膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識(shí)［8］。

1.2 分組 158 例PBC 患者分為兩組，31 例AMAM2 抗體表達(dá)陰性者為病例組，其中女28 例（占90.3%），平均年齡為（51.18 ± 15.33）歲；127 例AMA-M2 抗體表達(dá)陽性者為對(duì)照組，其中女119 例（占93.7%），平均年齡為（54.54±18.44）歲。

1.3 研究指標(biāo)

1.3.1 臨床表現(xiàn) 主要有乏力、瘙癢、腹痛、腹脹、腹水、黃疸、肝脾大等。同一患者多次住院者，均采用第一次住院資料。

1.3.2 血清生物化學(xué)檢查 所有病例均采集清晨空腹靜脈血，使用奧林巴斯AU5400 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，主要有ALT、AST 等8 個(gè)生化指標(biāo)。

1.3.3 血清免疫學(xué)檢查 采用歐蒙間接免疫熒光法檢測(cè)抗核抗體（anti-nuclear antibody，ANA）；免疫印跡法自身免疫性肝病試劑盒檢測(cè)抗AMA-M2 抗體、抗M2-3E 抗體、抗Sp100 抗體、抗PML 抗體、抗gp210 抗體、抗LKM-1 抗體、抗LC-1 抗體、抗SLA/LP 抗體和抗Ro52 抗體［9］。

1.3.4 影像學(xué)檢查 采用腹部彩超、腹部CT、MRI胰膽管造影成像等，以除外其他肝膽系統(tǒng)疾病。

1.3.5 肝組織病理檢查 使用B 超下定位快速肝穿刺法。PBC 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤及程序不一的小膽管增生及破壞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 軟件，偏態(tài)分布計(jì)量資料用“中位數(shù)（范圍）”分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 AMA-M2 表達(dá)陰性組與陽性組PBC 患者臨床表現(xiàn)比較Tab.1 Comparison of clinical manifestations among the group with AMA-M2 negative or positive in PBC patients例（%）

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 見表1，病例組中女性患者28 例（占90.3%），平均年齡為（52.18±15.33）歲；對(duì)照組中女性患者119 例（占93.7%），平均年齡為（54.54± 18.44）歲。病例組和對(duì)照組癥狀及體征都主要為乏力、腹脹、皮膚瘙癢、黃疸、肝大等，兩組間各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 血清生物化學(xué)檢查 見表2，病例組中ALP、GGT 水平顯著升高，其中ALP 中位數(shù)為452 U/L，最高達(dá)1 431 U/L，GGT 中位數(shù)為448 U/L，最高達(dá)1263 U/L；ALT 等其他6 項(xiàng)生物化學(xué)指標(biāo)也可見不同程度的升高，與對(duì)照組結(jié)果基本一致，結(jié)果顯示AMA-M2 抗體表達(dá)陰性組與陽性組間各肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 血清免疫學(xué)檢查 見表3，病例組免疫學(xué)檢查指標(biāo)中ANA、抗M2-3E 表達(dá)陽性率較高，與對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)發(fā)現(xiàn)所有PBC 患者均能檢出至少一種或一種以上的抗線粒體或抗核抗體等自身免疫性抗體?？筍p100、抗PML、抗gp210 等其他指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 AMA-M2 表達(dá)陰性組與陽性組肝功能結(jié)果Tab.2 Results of liver function in the group with AMA-M2 negative or positive

表3 AMA-M2 表達(dá)陰性組與陽性組其他自身抗體檢查結(jié)果Tab.3 Results of positive rates of auto-antibodies in the group with AMA-M2 negative or positive 例（%）

2.4 組織病理學(xué)檢查 本研究31 例AMA-M2 表達(dá)陰性患者均經(jīng)B 超引導(dǎo)下活檢穿刺證實(shí)為PBC。

3 討論

PBC 是一種慢性自身免疫性肝臟疾病。病因可能與遺傳、環(huán)境、感染等因素引起的異常自身免疫性反應(yīng)有關(guān)［10-11］。其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為膽汁淤積和肝內(nèi)膽管淋巴細(xì)胞浸潤，病程長，病情表現(xiàn)輕重不一，當(dāng)前還沒有完全治愈的方法，但早期應(yīng)用熊去氧膽酸和消膽胺治療可以有效緩解膽汁淤積、瘙癢等臨床癥狀，晚期患者只有肝移植預(yù)后良好［12］。國內(nèi)外報(bào)道證明特異性自身抗體檢測(cè)對(duì)于PBC 的診斷具有十分重要的意義，其中AMA-M2抗體表達(dá)尤為重要，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］的AMA -M2抗體表達(dá)陽性患者，可診斷為PBC。而對(duì)AMAM2 表達(dá)陰性者，意見仍未完全統(tǒng)一，CZAJA 等［13］認(rèn)為應(yīng)歸屬為自身免疫性膽管炎（autoimmune cholangitis，AIC）范疇。但多數(shù)報(bào)道認(rèn)為AMA-M2陰性患者的自然病史、臨床表現(xiàn)及肝臟組織病理學(xué)表現(xiàn)與典型AMA-M2 陽性PBC 基本一致，統(tǒng)稱為AMA-M2 陰性PBC。LINDOR 等［14］研究發(fā)現(xiàn)個(gè)別AMA 陰性及陽性PBC 患者膽管上皮細(xì)胞的頂側(cè)膜均具備線粒體抗原，提示兩種類型的PBC 患者發(fā)病機(jī)制相似。

PBC 患者多為中老年女性，發(fā)病率各地區(qū)報(bào)道有一定差異。本研究31 例AMA-M2 抗體表達(dá)陰性組中女28 例（占90.3%），平均年齡為（51.18 ±15.33）歲；127 例AMA-M2 抗體表達(dá)陽性組中女119 例（占93.7%），平均年齡為（54.54 ± 18.44）歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

早期PBC 患者可無明顯臨床癥狀，隨后患者可出現(xiàn)膽汁淤積癥的表現(xiàn)，如乏力、瘙癢等。中后期可發(fā)生肝硬化及門脈高壓癥的一系列表現(xiàn)，如黃疸、腹水、上消化道出血等。KUMAGI 等［15］報(bào)道發(fā)現(xiàn)門脈高壓癥有時(shí)于肝硬化發(fā)生之前即可出現(xiàn)，可能與門靜脈末端閉塞消失引起結(jié)節(jié)再生性增生有關(guān)。本研究病例組臨床表現(xiàn)與國內(nèi)外報(bào)道基本一致，與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究病例組血清生物化學(xué)指標(biāo)水平反映了患者膽汁淤積的表現(xiàn)，ALP、GGT 水平顯著升高，ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、TBA 等其他生物化學(xué)指標(biāo)亦可見升高，與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PBC 患者堿性磷酸酶水平明顯升高在疾病早期或無明顯臨床癥狀時(shí)即可出現(xiàn)，該檢測(cè)項(xiàng)目可作為PBC 患者早期篩查的重要指標(biāo)。

本研究采用歐蒙印跡法自身免疫性肝病檢測(cè)試劑盒檢測(cè)9 種血清自身免疫性肝病抗體，其中抗M2-3E 檢測(cè)使用的BPO 重組蛋白靈敏度高于使用天然抗原的檢測(cè)方法［16］。AMA-M2 抗體檢測(cè)對(duì)PBC 診斷意義重大，本研究158 例PBC 患者中AMA-M2 陽性率為80.38%，與國內(nèi)外報(bào)道基本一致［17］。目前認(rèn)為除AMA 外，約有50%的PBC 患者ANA 指標(biāo)表達(dá)陽性，可作為AMA 陰性患者診斷PBC 的一項(xiàng)重要免疫學(xué)檢查指標(biāo)。其他免疫學(xué)檢查指標(biāo)主要還有Sp100（為細(xì)胞核結(jié)構(gòu)，熒光表現(xiàn)為核點(diǎn)型）、PML（早幼粒細(xì)胞白血病蛋白，為細(xì)胞核結(jié)構(gòu)）及gp210（為核孔復(fù)合物組份，熒光表現(xiàn)為核周型）等［18-19］。該歐蒙診斷試劑盒中其他四種抗體主要在自身免疫性肝炎中表達(dá)，PBC 患者中少見。本研究結(jié)果顯示病例組免疫學(xué)檢查指標(biāo)中ANA 和抗M2-3E 表達(dá)陽性率較高，與對(duì)照組間陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），抗Sp100、抗PML、抗gp210 等其他指標(biāo)兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)所有PBC 患者均能檢出至少一種或一種以上的上述抗線粒體抗體或抗核抗體。PBC 是一種慢性自身免疫性肝病，常伴有多種抗線粒體抗體及抗核抗體免疫指標(biāo)的表達(dá)，各指標(biāo)特異性與靈敏度各異，其中AMA 或AMA-M2 抗體特異性最高。故當(dāng)AMA 或AMA-M2抗體不表達(dá)時(shí)，其他各抗核抗體免疫指標(biāo)更易多見。本研究AMA-M2 表達(dá)陰性組中ANA、抗M2-3E 兩項(xiàng)指標(biāo)陽性表達(dá)率較高，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此研究結(jié)論與有關(guān)報(bào)道相符［20］，具體機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究。

除AMA 或AMA-M2 抗體外，在目前PBC 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］中，肝臟組織病理學(xué)檢查仍是診斷PBC 的重要標(biāo)準(zhǔn)，主要組織病理學(xué)表現(xiàn)為中小膽管的非化膿性肉芽腫性炎癥，肝臟組織病理學(xué)檢查有助于AMA-M2 抗體表達(dá)陰性PBC 患者確診和病程分期。目前認(rèn)為AMA-M2 陽性患者診斷PBC 可無需穿刺，但陰性患者，或疑似伴有其他疾病者必須做該項(xiàng)檢查［20］。

綜上所述，對(duì)31 例AMA-M2 表達(dá)陰性組研究可見：患者多見于中老年女性，乏力、瘙癢、黃疸、腹痛腹脹、肝脾腫大等癥狀多見，血清ALP 及GGT顯著升高，以上指標(biāo)與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病例組免疫學(xué)檢查指標(biāo)中ANA、抗M2-3E 陽性率與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ANA 相關(guān)自身抗體檢測(cè)和肝臟組織病理學(xué)檢查可作為AMA-M2 抗體表達(dá)陰性患者診斷PBC的有效指標(biāo)。