項(xiàng)海杰 凡啟軍 南奔宇 高金建 黃賽瑜 陳如如 陳波蓓

[摘要] 目的 探討慢性中耳炎術(shù)中發(fā)生硬腦膜裸露的相關(guān)因素。 方法 對(duì)2013年1月～2018年7月期間在我院行乳突改良手術(shù)的273例患者（中耳膽脂瘤148例，慢性化膿性中耳炎125例）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)中硬腦膜有無(wú)裸露分為腦膜暴露組和未暴露組，選擇性別、病史、側(cè)別、病理類型、顱中窩深徑、乙狀竇與外耳道后壁距離等6項(xiàng)臨床因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic 回歸分析。 結(jié)果 全麻下行乳突改良根治術(shù)的273例患者中，32例患耳術(shù)中出現(xiàn)硬腦膜裸露，除7例采用骨蠟封閉外，其余25例均骨粉填塞，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏。單因素分析顯示，病理分型、顱中窩深徑、顱中窩腦板厚度、乙狀竇與外耳道后壁距離與硬腦膜裸露相關(guān)（P均<0.05）;多因素分析顯示，病理類型為膽脂瘤（OR=5.157）和顱中窩深徑（OR=3.154）與硬腦膜裸露相關(guān)。 結(jié)論 中耳膽脂瘤、顱中窩深徑及乙狀竇位置可能是影響中耳炎術(shù)中腦膜裸露的重要參數(shù)。

[關(guān)鍵詞] 慢性中耳炎;顳骨;硬腦膜;腦板

[中圖分類號(hào)] R764.21? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）36-0072-05

Logistic regression analysis of influential factors of dural exposure during chronic otitis media surgery

XIANG Haijie FAN Qijun NAN Benyu GAO Jinjian HUANG Saiyu CHEN Ruru CHEN Bobei

Department of Otorhinolaryngology， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To investigate the related factors of dural exposure during chronic otitis media surgery. Methods Performed a retrospective analysis of the clinical data from 273 patients who underwent modified mastoid surgery in our hospital from January 2013 to July 2018， including 148 cases of middle ear cholesteatoma and 125 cases of chronic suppurative otitis media. According to the presence of dural exposure during surgery， the patients were divided into dural exposure group and non-dural exposure group. Six clinical factors， including gender， medical history， side， pathological type， deep diameter of the middle cranial fossa， distance between sigmoid sinus and posterior wall of the external auditory canal， were selected for univariate and multivariate Logistic regression analysis. Results Of the 273 patients undergoing modified mastoid radical mastectomy under general anesthesia， 32 patients had dural exposure during ear surgery. Except for 7 patients who received bone wax closure， the remaining 25 patients were filled with bone powder. No cerebrospinal fluid leakage was found during postoperative follow-up. Univariate analysis showed that factors related to dural exposure were pathological type， deep diameter of the middle cranial fossa， brain plate thickness of middle cranial fossa， and distance between sigmoid sinus and posterior wall of the external auditory canal （all P<0.05）. Multivariate analysis showed that factors related to dural exposure were pathological type of cholesteatoma （OR=5.157） and deep diameter of the middle cranial fossa （OR=3.154）. Conclusion Middle ear cholesteatoma， deep diameter of the middle cranial fossa and sigmoid sinus location may be important parameters affecting dural exposure during chronic otitis media surgery.

[Key words] Chronic otitis media; Temporal bone; Dura mater; Brain plate

慢性中耳炎手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥有面神經(jīng)損傷、術(shù)后不干耳、眩暈、醫(yī)源性腦膜損傷等[1]，由于技術(shù)日趨成熟，并發(fā)癥已大為減少，以上并發(fā)癥中，醫(yī)源性腦膜損傷報(bào)道較少，且其癥狀隱匿，易被忽視，是耳科臨床中最常面臨的問(wèn)題之一。顱中窩腦板是慢性中耳炎手術(shù)的重要解剖區(qū)域，其解剖的復(fù)雜性及變異性在一定程度上影響手術(shù)的暴露，增加了中耳乳突手術(shù)的難度或風(fēng)險(xiǎn)。慢性中耳炎術(shù)中顱中窩腦板直視下的裸露可降低外半規(guī)管或面神經(jīng)損傷，而顱中窩低位時(shí)可明顯升高硬腦膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本文主要分析慢性中耳炎經(jīng)乳突改良術(shù)的患者術(shù)中腦膜裸露結(jié)果，分析可能相關(guān)的臨床因素。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年1月～2018年7月期間在我院住院行乳突改良手術(shù)的慢性中耳炎患者273例，其中男117例，女156例。年齡6～73歲，中位年齡41.6歲。273例患者右側(cè)患耳135例，左側(cè)患耳138例。根據(jù)術(shù)后病理診斷，中耳炎分為中耳膽脂瘤和慢性化膿性中耳炎。根據(jù)術(shù)中硬腦膜有無(wú)裸露分為暴露組32例、未暴露組241例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）（表1）。

表1? ?慢性中耳炎患者一般資料比較

1.2研究方法

1.2.1 術(shù)前檢查方法? 對(duì)兩組行乳突改良根治術(shù)的患者術(shù)前常規(guī)行顳骨高分辨率CT檢查。CT掃描機(jī)采用荷蘭Phlips公司的Brilliance 256排螺旋iCT，軸位掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)調(diào)制管電流81～372 mA，螺距1.0，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，掃描時(shí)間20～30 s，掃描以聽(tīng)眶上緣平行線為基線，自上半規(guī)管掃描至骨性乳突尖。掃描完成后再行冠狀位重建成像，重建參數(shù)：窗寬、窗位為3500、350 Hu，重建層厚<1 mm，矩陣1024×1024，重建范圍為顳頜關(guān)節(jié)至后半規(guī)管。

1.2.2 手術(shù)方法? 兩組患者均在全麻下行乳突改良根治術(shù)，手術(shù)步驟如下。采取耳后常規(guī)切口，電刀分離皮膚及皮下組織，制作肌骨膜瓣，顯微鏡下篩區(qū)入路開(kāi)放乳突、鼓竇及鼓室，切除或清理病灶。術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況同時(shí)行不同類型的鼓室成形術(shù)，聽(tīng)骨鏈重建采用自體或人工聽(tīng)骨，顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜，金霉素紗條填塞術(shù)腔，對(duì)位縫合切口。

1.2.3 術(shù)后資料收集分析? 采用回顧性分析，根據(jù)術(shù)中有無(wú)觀察到硬腦膜裸露，將患者分為腦膜暴露組及未暴露組，將術(shù)前CT顯示顱中窩骨質(zhì)破壞患者排除在統(tǒng)計(jì)范圍外。需收集并分析的資料包括：性別、病史、側(cè)別、病理類型（膽脂瘤或慢性化膿性中耳炎）、顱中窩深徑、乙狀竇與外耳道后壁距離。其中病史以發(fā)病有無(wú)超過(guò)10年為界，病理類型以術(shù)后常規(guī)石蠟切片為標(biāo)準(zhǔn)，而顱中窩深徑、乙狀竇與外耳道后壁距離則是對(duì)HRCT圖像測(cè)量而得。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中耳乳突患者術(shù)中及術(shù)后情況觀察? 觀察乳突改良根治術(shù)患者的術(shù)中硬腦膜裸露情況，記錄并統(tǒng)計(jì)其對(duì)應(yīng)的性別、側(cè)別、年齡、病史及術(shù)后病理分型。對(duì)于硬腦膜裸露的患者，詳細(xì)觀察其有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，記錄并發(fā)癥嚴(yán)重程度、處理方法和轉(zhuǎn)歸情況。

1.3.2 與腦膜裸露相關(guān)的臨床因素測(cè)量及分析? 顳骨高分辨率CT冠狀位，取上半規(guī)管弓中點(diǎn)水平線與顱中窩外側(cè)腦板最低點(diǎn)的垂直距離為顱中窩深徑ΔH;水平半規(guī)管壺腹與外側(cè)腦板最低點(diǎn)的垂直距離及其前后各一個(gè)層面垂直距離的平均值為顱中窩腦板厚度ΔT。取矢狀位上，乙狀竇前壁與外耳道后壁最近的距離及其內(nèi)外各一個(gè)層面的距離平均值作為乙狀竇與外耳道后壁的距離ΔL。見(jiàn)圖1。

圖1? ?A：CT冠狀位，上半規(guī)管弓中點(diǎn)為標(biāo)志的水平線與顱中窩底的垂直距離為ΔH;B：CT冠狀位水平半規(guī)管壺腹層面，顱中窩底與耳道頂壁的垂直距離為ΔT;C：CT矢狀位，乙狀竇與外耳道后壁的最短距離ΔL

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于術(shù)后發(fā)生面癱的患者，采取House & Brackmann面癱分級(jí)進(jìn)行評(píng)估[3]：Ⅰ級(jí)：正常，各區(qū)面積運(yùn)動(dòng)正常;Ⅱ級(jí)：輕度功能異常，輕度面肌無(wú)力，可有非常輕的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，靜止?fàn)顟B(tài)，面部對(duì)稱，肌張力正常，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，額部正常，稍用力閉眼完全，口角輕度不對(duì)稱;Ⅲ級(jí)：中度功能異常，明顯面肌無(wú)力，但無(wú)面部變形，聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)明顯或面肌痙攣，靜止?fàn)顟B(tài)面部對(duì)稱，肌張力正常，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)額部減弱，用力后閉眼完全，口角用最大力后輕度不對(duì)稱;Ⅳ級(jí)：中重度功能異常，明顯面肌無(wú)力和（或）面部變形，靜止?fàn)顟B(tài)面部對(duì)稱，肌張力正常，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)額紋無(wú)，閉眼不完全，口角用最大力后不對(duì)稱;Ⅴ級(jí)：重度功能異常，僅有幾乎不能察覺(jué)的面部運(yùn)動(dòng)，靜止?fàn)顟B(tài)下面部不對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下額紋無(wú)，閉眼不完全，口角輕微運(yùn)動(dòng);Ⅵ級(jí)為完全麻痹，無(wú)運(yùn)動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)相關(guān)的定性資料如側(cè)別、病理分型等采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于定量資料如年齡采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic回歸模型評(píng)價(jià)各變量的相對(duì)危險(xiǎn)度及其與術(shù)中腦膜裸露的相關(guān)性，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中耳乳突術(shù)中硬腦膜裸露情況及術(shù)后并發(fā)癥

273例均行乳突改良根治術(shù)的患者，術(shù)中發(fā)生硬腦膜裸露32例患耳，術(shù)中經(jīng)妥善止血后對(duì)25例患者行骨粉填塞，另7例因出血稍多加以骨蠟封閉，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)有腦脊液漏。5例患者術(shù)后出現(xiàn)周圍性面癱（House & Brackmann面癱分級(jí)Ⅴ級(jí)），其中4例經(jīng)保守治療3個(gè)月后痊愈，1例術(shù)后因保守效果不佳行面神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月，House & Brackmann面癱分級(jí)為Ⅲ級(jí)。術(shù)后病理回報(bào)中耳膽脂瘤148例，中耳慢性炎癥125例。

2.2 中耳乳突術(shù)中硬腦膜裸露單因素分析

將臨床上與術(shù)中醫(yī)源性硬腦膜裸露發(fā)生率可能相關(guān)的因素如側(cè)別、病史、性別、病理分型、顱中窩深徑、顱中窩腦板厚度、乙狀竇與外耳道后壁距離進(jìn)行單因素χ2檢驗(yàn)（表2），結(jié)果顯示病理分型、顱中窩深徑、顱中窩腦板厚度、乙狀竇與外耳道后壁距離與硬腦膜裸露有關(guān)（均P<0.05），而側(cè)別、病史、性別與硬腦膜裸露無(wú)關(guān)（P>0.05）。

2.3 中耳乳突術(shù)中硬腦膜裸露危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

以術(shù)中是否發(fā)生腦膜暴露為因變量（Y=1，0），將上述分析結(jié)果中與硬腦膜裸露有關(guān)的臨床因素作為協(xié)變量行多因素Logistic回歸分析，具體量化過(guò)程如下：病理分型為慢性化膿性中耳炎賦值為0，中耳膽脂瘤賦值為1;顱中窩深徑<5 mm賦值為0，≥5 mm賦值為1;顱中窩腦板厚度<10 mm賦值為0，≥10 mm賦值為1;乙狀竇與外耳道后壁距離<10 mm賦值為0，≥10 mm賦值為1。結(jié)果顯示病理分型、顱中窩深徑進(jìn)入模型（表3），而顱中窩腦板厚度、乙狀竇與外耳道后壁距離未能進(jìn)入模型。進(jìn)入模型的2個(gè)臨床因素中，中耳膽脂瘤的風(fēng)險(xiǎn)是慢性化膿性中耳炎的5.157倍（OR=5.157，95%CI：1.364～19.499）;顱中窩深徑值越大，硬腦膜裸露的風(fēng)險(xiǎn)越高（OR=3.154，95%CI：1.074～9.261）。

3 討論

顳骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且變異較多，在一定程度上增加了耳科的手術(shù)難度，慢性中耳炎患者術(shù)中影響手術(shù)暴露的常見(jiàn)因素有顱中窩低位、乙狀竇前置等，這可能與此類患者遺傳或局部感染等因素有一定的相關(guān)性[4-6]。醫(yī)源性腦膜損傷在耳科手術(shù)中較多見(jiàn)，可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腦脊液耳漏、腦膜腦膨出、硬膜外膿腫、腦膜炎等發(fā)生率在乳突手術(shù)中高達(dá)45.9%～77%[7-9]，而目前國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道不多。本次研究發(fā)現(xiàn)乳突改良根治患者術(shù)中硬腦膜裸露發(fā)生率為11.7%，顱中窩低位及乙狀竇與外耳道后壁距離<10 mm的患者遭受到醫(yī)源性損傷。乳突改良根治術(shù)是耳科醫(yī)生治療慢性中耳炎最常實(shí)施的手術(shù)之一，盡可能防止或降低手術(shù)并發(fā)癥要求術(shù)者對(duì)中耳解剖、病理生理等有著全面的了解，而本研究涉及的臨床因素如顱中窩徑深及中耳炎病理類型無(wú)疑能給術(shù)者提供一定的參考價(jià)值。

顱中窩后緣空間解剖復(fù)雜，骨板深徑不一，Genc S等[10]通過(guò)對(duì)206例中耳炎患者影像學(xué)資料進(jìn)行測(cè)量分析，發(fā)現(xiàn)顱中窩底后緣平均腦板深徑為4.59 mm，而監(jiān)悟帥等[11]亦對(duì)健康人群進(jìn)行測(cè)量，報(bào)道該距離為7.06～7.28 mm。顱中窩低位主要考慮顱中窩后緣腦板有無(wú)低于顳骨巖錐上緣，其評(píng)判主要依據(jù)顳骨高分辨率CT上顱中窩底與雙側(cè)弓狀隆起水平線的距離有無(wú)大于5 mm[12，13]，我們將硬腦膜裸露情況與顱中窩深徑值進(jìn)行檢驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)顱中窩深徑值與硬腦膜裸露的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)性。低垂腦板阻礙上鼓室和鼓竇的暴露及病灶的清除，上鼓室病變未能充分顯露并處理是術(shù)后持續(xù)流膿及不干耳的常見(jiàn)原因。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，單純的顱中窩低位患者，術(shù)中可通過(guò)調(diào)整顯微鏡的角度或結(jié)合耳內(nèi)鏡手術(shù)，可清晰顯露上鼓室及顱底等暴露較困難區(qū)域。顯微鏡下中耳炎手術(shù)視野的良好暴露可增加手術(shù)操作空間，減少手術(shù)難度，降低腦膜裸露風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于顱中窩深徑值較大患者，可盡早切除上鼓室鼓竇外側(cè)壁及外耳道后壁，并留意顱中窩腦板的走向，由外至內(nèi)為外低內(nèi)高。

膽脂瘤通過(guò)砧上間隙和鼓竇入口容易侵犯上鼓室及鼓竇，且可形成炎癥反應(yīng)包裹的囊性腫物向周圍侵犯造成骨質(zhì)破壞[14]，引起嚴(yán)重聽(tīng)力喪失、反復(fù)感染，甚至發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥，這可能與砧骨位于鼓竇入口，血運(yùn)較差，更容易受到侵犯有關(guān)[15]。不管是完璧式還是開(kāi)放式乳突手術(shù)均存在一定的膽脂瘤復(fù)發(fā)率[16，17]，國(guó)內(nèi)患者對(duì)分期手術(shù)接受度不高，所以Ⅰ期徹底清除膽脂瘤對(duì)提高術(shù)后干耳率十分重要，故術(shù)中除去除可見(jiàn)的膽脂瘤上皮外，也應(yīng)去除膽脂瘤周圍可能受侵犯的骨質(zhì)[18]。上鼓室和鼓竇病變的清除，應(yīng)該盡可能完整暴露病變組織，膽脂瘤的骨質(zhì)破壞性和骨質(zhì)內(nèi)的炎性肉芽組織使術(shù)者操作稍不謹(jǐn)慎就容易突破顱中窩腦板發(fā)生硬腦膜裸露。本研究術(shù)中出現(xiàn)32例硬腦膜裸露患耳，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)無(wú)蛛網(wǎng)膜和軟腦膜的損傷，裸露直徑均<1 cm，術(shù)中采用電凝止血后酌情選擇骨蠟封閉或骨粉填塞，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏等并發(fā)癥。徹底清除上鼓室及鼓竇病變的同時(shí)，要避免顱內(nèi)并發(fā)癥，此時(shí)術(shù)者的判斷力和手術(shù)技巧非常關(guān)鍵。

雖然乙狀竇與外耳道后壁距離參數(shù)未進(jìn)入回歸模型中，但臨床術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀竇前置對(duì)手術(shù)存在不可忽視的影響[19]。慢性中耳炎患者乳突發(fā)育普遍欠佳，更易出現(xiàn)乙狀竇前置[20]，遮擋部分手術(shù)視野，若術(shù)前評(píng)估不充分，易導(dǎo)致硬腦膜裸露。本次研究單因素分析已提示乙狀竇與外耳道后壁距離與硬腦膜暴露存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)中2例因中顱窩底低位和乙狀竇壁前置導(dǎo)致乳突腔暴露范圍明顯狹小，嚴(yán)重影響手術(shù)操作，即使調(diào)整患耳及顯微鏡的位置，有時(shí)亦不能保證直視視野內(nèi)能顯示所有結(jié)構(gòu)，若根據(jù)手感或經(jīng)驗(yàn)使用小磨鉆，有可能造成顳骨內(nèi)重要結(jié)構(gòu)如面神經(jīng)、硬腦膜、乙狀竇等損傷，從而導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥。術(shù)中為兼顧病灶的徹底清除和聽(tīng)力的保留改善，我們可以選擇去除外耳道后壁后再重建，或結(jié)合耳內(nèi)鏡操作，彌補(bǔ)顯微鏡的不足，從而使手術(shù)視野暴露更好，以保證手術(shù)操作均可在直視下完成，使手術(shù)過(guò)程更為安全。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)慢性中耳炎患者術(shù)中并發(fā)腦膜裸露可能與病理、顱中窩深徑、乙狀竇位置有關(guān)。在對(duì)中耳解剖全面了解及仔細(xì)操作的同時(shí)，要求術(shù)者具備豐富的判斷力和細(xì)膩全面的手術(shù)技巧。

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（收稿日期：2019-08-09）