閆 翔，郭進(jìn)春，張 汝

隨著全科醫(yī)學(xué)相關(guān)政策的大力推進(jìn)，近年來我國全科醫(yī)生數(shù)量有所增長，2016年全科醫(yī)生人數(shù)20.9萬人，占整個臨床醫(yī)生總數(shù)的6.6%，但如按每萬名居民有2～3名全科醫(yī)生來算，缺口仍近10萬人以上，且整體素質(zhì)參差不齊，而全科師資短缺及師資職業(yè)勝任力差異是制約全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展的重要原因。如何利用導(dǎo)師制優(yōu)化全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式，培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)師資隊伍，對我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要的意義。

1 導(dǎo)師制在全科醫(yī)師培訓(xùn)中的特色

1.1 全科醫(yī)師培訓(xùn)中引入導(dǎo)師制確保了導(dǎo)師的全程跟蹤帶教，既強化導(dǎo)師責(zé)任意識，又增強學(xué)生的歸屬感，導(dǎo)師能適時把握教學(xué)動態(tài)和學(xué)生狀態(tài)，極大提升了帶教質(zhì)量。首先，導(dǎo)師和學(xué)生雙方合作互動為導(dǎo)師制的基礎(chǔ)。導(dǎo)師制要求規(guī)培學(xué)員進(jìn)入醫(yī)院即配備相應(yīng)導(dǎo)師，導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)員的教學(xué)與實踐直到畢業(yè)，導(dǎo)師與學(xué)員可雙向選擇。因此，導(dǎo)師既在學(xué)業(yè)上指導(dǎo)督促，又在育人方面引導(dǎo)牽引，全面提升全科醫(yī)生的學(xué)識能力和職業(yè)道德修養(yǎng)。其次，倡導(dǎo)學(xué)員教學(xué)模式個性化。實施導(dǎo)師制后導(dǎo)師與學(xué)生互動密切，導(dǎo)師了解學(xué)生的個性特點及專業(yè)特長及職業(yè)發(fā)展方向，能夠關(guān)注和鼓勵學(xué)生的個性發(fā)展，有利于培養(yǎng)學(xué)生探究知識、獨立思考的能力。

1.2 全科醫(yī)師培訓(xùn)中引入導(dǎo)師制確保了全科人才培養(yǎng)專業(yè)化、規(guī)范化和同質(zhì)化。導(dǎo)師的主要職責(zé)是根據(jù)規(guī)培大綱制定輪轉(zhuǎn)計劃，安排理論學(xué)習(xí)和教學(xué)查房，并全程監(jiān)督檢查評估教學(xué)質(zhì)量。導(dǎo)師對全科醫(yī)生進(jìn)行臨床診療思維培養(yǎng)和臨床綜合技能訓(xùn)練時始終秉承全科醫(yī)學(xué)理念，并通過溝通和反饋把握全科教學(xué)的方向，調(diào)整教學(xué)策略，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)和要求。

1.3 全科醫(yī)師培訓(xùn)中引入導(dǎo)師制確保從臨床理論到科研的全方位立體化培養(yǎng)，保證將全科理念貫穿于3年帶教中。在全科臨床技能培訓(xùn)方面，全科導(dǎo)師秉持全科理念，注重以問題為導(dǎo)向訓(xùn)練全科醫(yī)師的臨床思維能力和臨床應(yīng)診能力，重點要求學(xué)生掌握的是常見病、多發(fā)病、多系統(tǒng)疾病的診治路徑以及慢性病預(yù)防干預(yù)，尤其關(guān)注學(xué)生對連續(xù)服務(wù)管理能力、急診識別、基層醫(yī)療機構(gòu)適宜技術(shù)等的培養(yǎng)[1]，避免學(xué)生進(jìn)入?？婆囵B(yǎng)模式，形成?？扑季S，偏離全科培養(yǎng)目標(biāo)。全科導(dǎo)師在全科帶教中尤其重視門診跟蹤帶教(導(dǎo)師示教-住院醫(yī)師實踐-導(dǎo)師評估指導(dǎo))，因為它是提高全科醫(yī)師應(yīng)診能力的重要途徑，也是全科帶教的特色之一。全科導(dǎo)師利用病案討論、科研課題申報、撰寫學(xué)術(shù)論文等時機指導(dǎo)全科學(xué)生參與科研工作，培養(yǎng)學(xué)生查閱專業(yè)文獻(xiàn)和閱讀外文專著能力，提升其獨立獲取知識的能力，從而培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生的臨床科研意識和科研能力。全科醫(yī)生作為患者健康的管理者，負(fù)責(zé)健康宣教、咨詢和管理，因此應(yīng)重視全科醫(yī)生教學(xué)能力及健康教育技能的培養(yǎng)既是導(dǎo)師的職責(zé)，也是全科帶教的要求。

2011年國務(wù)院發(fā)布的關(guān)于《建立全科醫(yī)師制度指導(dǎo)意見》[2]中明確提出全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)以提高臨床和公共衛(wèi)生實踐能力為主， 實行導(dǎo)師制管理。通過導(dǎo)師制構(gòu)建全科醫(yī)生的全科思維，夯實醫(yī)學(xué)基本知識和全科醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，提高臨床實踐能力，培養(yǎng)適應(yīng)社區(qū)醫(yī)療和服務(wù)需求的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才。

2 全科規(guī)培中存在的主要問題

目前三甲醫(yī)院作為全科培訓(xùn)臨床基地，與基層實踐基地兩頭并進(jìn)，聯(lián)合培養(yǎng)全科規(guī)培學(xué)生。全科規(guī)培制度逐漸改善，但仍存在不少問題。主要包括幾個方面：

全科師資問題：目前我國三甲醫(yī)院全科骨干師資科室普遍由專科背景的臨床師資經(jīng)短期培訓(xùn)上崗，擁有?？漆t(yī)療工作背景，但只經(jīng)過短訓(xùn)補齊一些全科醫(yī)學(xué)知識，缺乏全科醫(yī)學(xué)長期規(guī)劃和培訓(xùn)。而且很大部分師資沒有按指導(dǎo)意見要求注冊為全科醫(yī)學(xué)師資的醫(yī)生。普通?？莆丛O(shè)立全科師資崗，很少一部分帶教老師也是經(jīng)過短期培訓(xùn)即上崗的具有全科師資的專科醫(yī)師，不熟悉全科醫(yī)學(xué)特點，缺乏全科醫(yī)學(xué)理念和全科臨床思維能力。

全科規(guī)培過程管理問題：按目前培訓(xùn)日程安排，全科學(xué)生在臨床基地全科醫(yī)學(xué)規(guī)培輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)只有6個月左右，其余在普通?？戚嗈D(zhuǎn)，如無固定導(dǎo)師跟蹤管理，學(xué)生技能培訓(xùn)目標(biāo)可能失于管控，個人思想動態(tài)疏于了解。在普通專科輪轉(zhuǎn)期間，因普通?？仆瑫r入住各類培訓(xùn)學(xué)員，如實習(xí)生、專培生、規(guī)培生、研究生、博士生、進(jìn)修生等，無法按人員類別分層施教，分類培訓(xùn)。全科帶教不規(guī)范，無法按綱施訓(xùn)，容易出現(xiàn)?？苹?，傳授知識和技能傾向于專科深、精、尖，忽略全科醫(yī)學(xué)寬、廣、全。另外，各科重視住院帶教，各門診(包括全科門診)教學(xué)力度普遍不夠，臨床帶教形式化，技能培訓(xùn)盲目化，培養(yǎng)的醫(yī)師缺乏全科臨床思維能力，小病不能診治，大病不能識別，健康不能管理，無法適應(yīng)基層和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及全科醫(yī)療發(fā)展的需求。

3 全科醫(yī)學(xué)導(dǎo)師應(yīng)特別關(guān)注的幾個問題

3.1 關(guān)注職業(yè)信心的樹立：雖然國家級層面陸續(xù)出臺鼓勵全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的相關(guān)政策，但由于薪資報酬較低、職業(yè)發(fā)展不清晰，晉升空間有限，社會認(rèn)可度不高，職業(yè)前景缺乏吸引力，不少學(xué)生經(jīng)全科規(guī)培后選擇了離開，這確實是全科醫(yī)療教育資源的一大浪費。由于全科醫(yī)學(xué)是一門政策性較強的學(xué)科，導(dǎo)師應(yīng)注意引導(dǎo)學(xué)生熟悉全科醫(yī)學(xué)相關(guān)政策法規(guī)，了解全科醫(yī)學(xué)目前態(tài)勢和未來發(fā)展前景，知曉國內(nèi)外全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要領(lǐng)地和平臺，全科醫(yī)師導(dǎo)師在跟蹤帶教過程中應(yīng)加強與學(xué)生的溝通交流，關(guān)注學(xué)生思想動態(tài)，了解學(xué)生自身特點和知識結(jié)構(gòu)、學(xué)術(shù)能力，幫助其逐步建立適合自己發(fā)展方向的職業(yè)規(guī)劃，只有堅定職業(yè)信心，才能“沉下基層去，社區(qū)留得住”，真正學(xué)有所成，學(xué)為所用。

3.2 關(guān)注人文精神的培育：全科醫(yī)學(xué)是一門將生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)整合為一體的醫(yī)學(xué)學(xué)科，“以人為中心”的服務(wù)理念是全科醫(yī)學(xué)的特色更是全科醫(yī)學(xué)的精髓。因此，必然要求其醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容及模式與其相適應(yīng)。但目前我國醫(yī)學(xué)教育中重視專業(yè)技能培訓(xùn)，忽略人文素質(zhì)培養(yǎng)。作為全科帶教導(dǎo)師應(yīng)根據(jù)學(xué)生特點制定人文教學(xué)計劃，設(shè)置人文教學(xué)目標(biāo)、課程和考核機制。在跟蹤帶教中始終堅守‘以人為本’的理念，在專業(yè)技能培訓(xùn)中重視將人文精神貫穿于醫(yī)療行為始終，注重學(xué)生的溝通、協(xié)調(diào)和團(tuán)隊協(xié)作能力的培養(yǎng)，使其成為堅守職業(yè)道德，扎根基層，服務(wù)社區(qū)的全科醫(yī)學(xué)人才。

4 小 結(jié)

我國目前正處于實施“健康中國2030”規(guī)劃綱要關(guān)鍵時期，全科醫(yī)師制度成為“強基層”、推進(jìn)分級診療體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。通過導(dǎo)師制的建立健全提升全科師資崗位勝任力，強化全科師資隊伍建設(shè)，將全科理念深植于全科培養(yǎng)模式之中，培養(yǎng)一批滿足基層醫(yī)療需求、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的高素質(zhì)全科人才，方能實現(xiàn)人人享有基本和公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。