王宇 李崔偉 史瀟 史榮亮 渠寧 馬奔 徐偉博 王玉龍 朱永學(xué) 嵇慶海

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈快速上升趨勢(shì)。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）約占甲狀腺癌的90%，其生物學(xué)行為多呈惰性，大部分患者經(jīng)過傳統(tǒng)的開放性手術(shù)（open thyroid surgery，OTS）治療后可以獲得良好的預(yù)后，10年生存率達(dá)90%以上［1］。然而，傳統(tǒng)的開放性甲狀腺切除術(shù)切口長(zhǎng)達(dá)5～8 cm，切口位置一般位于胸骨切跡上1～2 cm，形成衣物無法遮蓋的頸部瘢痕，可能對(duì)患者心理健康造成嚴(yán)重影響。隨著甲狀腺癌患者逐漸年輕化以及社會(huì)文明的不斷進(jìn)步，許多患者在治療疾病的同時(shí)，對(duì)術(shù)后疤痕美觀的需求不斷增高。因此，小切口、美容的腔鏡下甲狀腺手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。目前，甲狀腺腔鏡手術(shù)分為完全腔鏡甲狀腺手術(shù)和腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)（min?imally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT）兩類。相比于完全腔鏡手術(shù)，MIVAT 不存在頸部解剖死角，且手術(shù)操作簡(jiǎn)便，分離創(chuàng)面小，切口小，學(xué)習(xí)曲線短，在臨床上得到應(yīng)用。MIVAT 手術(shù)的安全性與徹底性需有較長(zhǎng)隨訪時(shí)間的病例對(duì)照研究進(jìn)一步探討。本研究旨在對(duì)比MIVAT 與常規(guī)OTS 治療cN0期PTC患者淋巴結(jié)清掃結(jié)果、手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后疾病復(fù)發(fā)情況的差異，從而評(píng)估MIVAT 手術(shù)的療效和安全性。同時(shí)，傳統(tǒng)MIVAT 手術(shù)切口位于胸骨切跡上1～2 cm，但國(guó)人頸部瘢痕多數(shù)較為明顯。本科常規(guī)開放手術(shù)切口采用較低的胸骨切跡水平，由于衣物的遮擋，取得較好的美容效果，本研究組嘗試在行MIVAT手術(shù)時(shí)，同樣取胸骨切跡切口，以進(jìn)一步減少手術(shù)切口對(duì)患者美觀的影響，因此胸骨切跡入路的MIVAT 與OTS 患者的術(shù)后美容效果，同樣為本研究討論的重點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月至2017年12月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行經(jīng)胸骨切跡入路MIVAT手術(shù)的患者（MI?VAT 組），主刀醫(yī)師均為具備豐富腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的高年資頭頸腫瘤?？漆t(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）初治病例；2）年齡≥18 周歲；3）術(shù)前評(píng)估為臨床淋巴結(jié)陰性；4）術(shù)前檢查B超或穿刺提示為甲狀腺癌，并且術(shù)后病理診斷為PTC，最大徑＜2 cm，無外侵；5）既往無頸部手術(shù)史；6）既往無頸部外放射治療史；7）無其他惡性腫瘤史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）初診遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；2）隨訪時(shí)間＜1年；3）中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

根據(jù)1:2的比例，采用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)抽取本院行開放性甲狀腺癌手術(shù)的患者組成OTS組，OTS組主刀醫(yī)師均為高年資且經(jīng)驗(yàn)豐富的頭頸腫瘤專科醫(yī)生。除是否為開放手術(shù)這一因素之外，OTS組其余納入與排除標(biāo)準(zhǔn)與MIVAT組相同。

本研究中患者的手術(shù)方式為單側(cè)腺葉切除/全甲切除+預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 根據(jù)患者意愿行MIVAT或OTS手術(shù)，所有患者均在術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

MIVAT組：MIVAT組切口設(shè)計(jì)為正中1.5～3.5 cm長(zhǎng)度，頸部切開層次同傳統(tǒng)手術(shù)，建立操作空間，對(duì)側(cè)游離至峽部與對(duì)側(cè)腺體交界處，期間使用超聲刀緊貼甲狀腺分離凝結(jié)切斷甲狀腺中靜脈。使用5 mm 30°腔鏡，緊貼甲狀腺上極逐支分離凝結(jié)切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈至甲狀腺上極所有分支。在氣管前側(cè)峽部與對(duì)側(cè)腺葉交界處斷離甲狀腺峽部，沿氣管前向患側(cè)游離甲狀腺腺葉至氣管側(cè)面，期間在氣管食管溝探查及保護(hù)喉返神經(jīng)。上下極及峽部游離后將患側(cè)甲狀腺及峽部拖出切口，在直視下保護(hù)下極旁腺、斷離甲狀腺下動(dòng)脈，繼續(xù)探查喉返神經(jīng)至入喉，完整切除患側(cè)腺葉及峽部。術(shù)中病理證實(shí)為PTC，則同期腔鏡輔助下行同側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。置管引流，縫合切口。

OTS組：取胸骨切跡水平正中6 cm，常規(guī)操作，術(shù)中病理證實(shí)為PTC后行預(yù)防性Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集與處理 所有患者的臨床信息均從本院電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)中獲得，包括患者確診時(shí)的年齡、性別，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況、病理診斷信息（病理類型、腫瘤最大徑、單/雙側(cè)、單/多灶、有/無腺外侵犯、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、轉(zhuǎn)移數(shù)目以及是否并發(fā)橋本氏甲狀腺炎）?；颊咝g(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)信息通過本院電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)或電話隨訪獲得。患者瘢痕恢復(fù)情況由患者通過改良版溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）所列的評(píng)分項(xiàng)目自行評(píng)估，并反饋給研究者進(jìn)行記錄。

通過兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量、轉(zhuǎn)移數(shù)量和腫瘤復(fù)發(fā)情況比較MIVAT與OTS的手術(shù)療效。通過分析甲狀腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥比較MIVAT和OTS的手術(shù)安全性。將隨訪時(shí)仍存在聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀定義為永久性喉返神經(jīng)損傷。由于喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率與甲狀腺手術(shù)范圍存在密切關(guān)系，將行全甲切除的患者與行單側(cè)腺葉切除的患者的術(shù)后喉返神經(jīng)損傷情況分別進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料的組間差異采用t檢驗(yàn)以及Mann-WhitneyU檢驗(yàn)（不滿足t檢驗(yàn)要求時(shí)）進(jìn)行評(píng)估；計(jì)數(shù)資料的組間差異采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析?；颊叩?年無復(fù)發(fā)生存率（re?currence-free survival，RFS）采用Kaplan-Meier生存分析進(jìn)行計(jì)算，RFS的組間差異采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

MIVAT 組和OTS 組患者的基線特征情況見表1。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，MIVAT 組80 例，其中男性13 例（16.2%），女性67 例（83.8%），平均年齡38.5（18～70）歲，中位隨訪時(shí)間64（12～99）個(gè)月；OTS 組160 例，其中男性41 例（25.6%），女性119 例（74.4%），平均年齡45.5（19～74）歲，中位隨訪時(shí)間68（19～99）個(gè)月。

患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料以及腫瘤特征方面，MI?VAT組和OTS組患者在性別、腫瘤多灶性、雙側(cè)病灶、腫瘤最大徑、腺外侵犯以及是否合并橋本氏甲狀腺炎方面無顯著性差異（均P>0.05），但是MIVAT 組患者平均年齡顯著小于OTS組（P＜0.001）。手術(shù)方式方面，OTS組患者行全甲狀腺切除比例顯著高于MIVAT組（P＜0.001）。整體而言，MIVAT 組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于OTS 組（95.2 minvs.70.9 min，P=0.003），但MI?VAT組患者平均住院天數(shù)短于OTS組（6.5 dvs.8.0 d，P＜0.001，表1）。

表1 MIVAT組和OTS組患者的臨床病理學(xué)基線特征 例（%）

2.2 MIVAT與OTS的療效對(duì)比

兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃以及腫瘤復(fù)發(fā)的情況見表2。MIVAT組中，2例（2.5%）復(fù)發(fā)；OTS組中，6例（3.8%）復(fù)發(fā)。MIVAT組中無患者死亡，OTS組中1例死亡，死亡原因非甲狀腺疾病導(dǎo)致。MIVAT組和OTS組的5年RFS均為97.5%，Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果表明，二者之間無顯著性差異（P=0.886）。

術(shù)中淋巴結(jié)清掃方面，MIVAT 組與OTS 組患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)目（P=0.861）與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目（P=0.113）方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 MIVAT與OTS的安全性對(duì)比

對(duì)于行全甲切除的患者，MIVAT 組無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，OTS 組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷3 例，感染與術(shù)后血腫各1 例。兩組患者均未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷。MIVAT 組與OTS 組在喉返神經(jīng)損傷（P=0.487）、血腫（P=0.692）以及感染（P=0.692）等并發(fā)癥無顯著性差異。

表2 MIVAT 組和OTS 組患者的淋巴結(jié)清掃與腫瘤復(fù)發(fā)情況 例（%）

對(duì)于行單側(cè)腺葉切除的患者，MIVAT組出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷及術(shù)后血腫各1例，OTS組出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后血腫、感染各1例，兩組患者在各類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表3）。

表3 MIVAT組和OTS組患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)情況

2.4 MIVAT與OTS的術(shù)后瘢痕情況對(duì)比

MIVAT 組與OTS 組術(shù)后瘢痕根據(jù)隨訪情況，MI?VAT組的80例患者中，8例患者瘢痕情況無法進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，72 例患者通過改良版VSS 量表測(cè)得瘢痕評(píng)分為2.60±1.85 分；OTS 組的160 例患者中，109 例患者測(cè)得的評(píng)分為2.35±1.90 分；兩組患者的瘢痕評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.288）。而在術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度方面，MIVAT 組患者的術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度較OTS 組患者顯著縮短（P＜0.001，表4）。由于術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度的影響，開放手術(shù)組的典型術(shù)后疤痕（圖1）對(duì)患者美觀的影響明顯大于MIVAT組的典型術(shù)后疤痕（圖2）。

表4 MIVAT組和OTS組患者術(shù)后瘢痕改良版VSS評(píng)分及長(zhǎng)度比較

圖1 胸骨切跡水平，傳統(tǒng)開放甲狀腺癌根治術(shù)（腺葉與峽部切除+Ⅵ區(qū)清掃）術(shù)后疤痕

圖2 胸骨切跡水平MIVAT用于甲狀腺乳頭狀癌根治術(shù)（腺葉與峽部切除+Ⅵ區(qū)清掃）術(shù)后疤痕

3 討論

1997年Miccoli 等首創(chuàng)MIVAT 手術(shù)治療甲狀腺及甲狀旁腺疾?。?］，而在2000年，Miccoli 等開始將該技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌的治療［3］。通常，完全腔鏡甲狀腺手術(shù)切口位于口腔、腋窩、乳暈等隱蔽部位，頸部無手術(shù)瘢痕，但其術(shù)野通常存在視覺盲區(qū)，影響清掃效率［4-5］。而MIVAT（亦稱Miccoli 手術(shù)）則是采用頸部小切口，通過拉鉤懸吊技術(shù)建立操作空間，借助5 mm腔鏡和超聲刀完成操作［6］。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式逐步得到重視，微創(chuàng)、美容的MI?VAT 手術(shù)在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。該術(shù)式在頸部無盲區(qū)，理論上對(duì)于甲狀腺癌手術(shù)具有天然優(yōu)勢(shì)。劉江豪等［7］對(duì)MIVAT治療臨床淋巴結(jié)陰性（clin?ically node-negative，cN0）甲狀腺癌的過往研究進(jìn)行薈萃分析后認(rèn)為，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，MI?VAT 治療cN0 期甲狀腺癌安全可行。然而該薈萃分析納入的既往研究幾乎均缺乏較長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)，因此對(duì)于療效和安全性，目前仍缺乏有力證據(jù)支持。同時(shí)，由于這種新興手術(shù)方式尚未完全普及，國(guó)內(nèi)與國(guó)外熟練掌握此技術(shù)并將其用于甲狀腺癌治療的醫(yī)師數(shù)量不多，目前難以積累足夠多的病例數(shù)量來進(jìn)行大規(guī)模回顧性研究甚至前瞻性研究，因此該術(shù)式的相關(guān)爭(zhēng)議問題仍未得到很好的回答。本科的常規(guī)甲狀腺手術(shù)切口為胸骨切跡水平，疤痕位置降低，更易被衣物遮蓋，明顯減少了手術(shù)瘢痕對(duì)患者美觀的影響。本研究開展MIVAT最初即選擇經(jīng)胸骨切跡入路，較常規(guī)MIVAT 手術(shù)進(jìn)一步減少手術(shù)切口對(duì)患者美觀的影響，并于本院長(zhǎng)期隨訪資料的患者中，對(duì)比行胸骨切跡入路MIVAT 與OTS 治療cN0 期PTC的徹底性、安全性以及術(shù)后美容情況，為PTC 患者進(jìn)行個(gè)體化治療選擇手術(shù)方式提供一定的依據(jù)。

本研究結(jié)果表明手術(shù)療效方面，MIVAT 與OTS在淋巴結(jié)清掃數(shù)目和轉(zhuǎn)移數(shù)目方面均無顯著性差異，表明MIVAT未降低淋巴結(jié)清掃的范圍和完整性，這一結(jié)果與其他過往研究結(jié)論類似［8-10］。同時(shí)，本研究也顯示，MIVAT 組與OTS 組患者的復(fù)發(fā)率無明顯差異。Miccoli 等［11］認(rèn)為對(duì)于低危甲狀腺癌，行MI?VAT 的患者可以獲得與開放式手術(shù)相似的遠(yuǎn)期預(yù)后。而Bellantone等［12］報(bào)道的一項(xiàng)納入255例患者的研究結(jié)果顯示，MIVAT 在手術(shù)的徹底性和術(shù)后并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)OTS無明顯差別，并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率的增加。本研究結(jié)果支持上述結(jié)論，但需要指出，選擇行MIVAT的患者需要經(jīng)過嚴(yán)格篩選，對(duì)于腫瘤負(fù)荷相對(duì)較高，一些較大的甲狀腺結(jié)節(jié)，或者臨床分期偏晚的甲狀腺癌仍傾向于行OTS治療。同時(shí)，也需要認(rèn)識(shí)到，由于患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)事件的例數(shù)過少，有效的多因素回歸分析難以進(jìn)行，可能導(dǎo)致生存分析結(jié)果出現(xiàn)偏倚。

手術(shù)安全性方面，MIVAT 與OTS 在本研究探討的如喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后血腫、感染等常見手術(shù)并發(fā)癥方面無明顯區(qū)別。Duke等［13］進(jìn)行的一項(xiàng)持續(xù)時(shí)間超過6年的前瞻性研究顯示，260例行MIVAT手術(shù)的患者中，無患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性低鈣血癥或喉返神經(jīng)損傷，并發(fā)癥僅包括暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹（3.8%）、蜂窩織炎（0.4%）和暫時(shí)性低鈣血癥（2.3%）。并且MIVAT組患者的并發(fā)癥總體發(fā)生率（6.5%）低于開放性甲狀腺手術(shù)患者的并發(fā)癥總體發(fā)生率（18.5%，P＜0.000 1）。因此，MIVAT手術(shù)在安全性方面有保證。

術(shù)后瘢痕可以被多種因素影響，如切口部位、皮膚類型、縫線張力、縫合技術(shù)、感染等。通常而言，瘢痕在手術(shù)后6～18 個(gè)月成熟［14］。本研究中所有可獲得瘢痕信息的患者隨訪時(shí)間均在24 個(gè)月以上，因此所評(píng)估的瘢痕均為成熟瘢痕。本研究結(jié)果表明，MI?VAT 組與OTS 組患者VSS 瘢痕評(píng)分之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MIVAT 組患者的頸部瘢痕長(zhǎng)度明顯縮短。此結(jié)果與一項(xiàng)涉及117 例MIVAT 患者和102 例OTS 患者的臨床研究［15］相似，在該研究中，頸部瘢痕長(zhǎng)度在MIVAT 組中平均為1.9 cm，常規(guī)手術(shù)組中為3.9 cm（P＜0.001），MIVAT 組和常規(guī)手術(shù)組瘢痕情況使用POSAS 量表（patient and observer scar assessment scale）進(jìn)行評(píng)估，患者評(píng)分分別為10.4分與9.9分（P=0.691），表明在患者評(píng)分中，兩種手術(shù)方式造成的術(shù)后瘢痕在長(zhǎng)度方面有明顯差異，但在形態(tài)、色澤方面區(qū)別不顯著。

本研究認(rèn)為，兩組患者改良版VSS評(píng)分未發(fā)現(xiàn)明顯差異的現(xiàn)象可能由以下原因造成：1）本研究采用的改良版VSS 量表的評(píng)分項(xiàng)目涉及血管、色素、柔軟度和高度4個(gè)方面，然而該量表并未將瘢痕長(zhǎng)度這一MIVAT 具有明確優(yōu)勢(shì)的項(xiàng)目作為評(píng)分指標(biāo)。2）MI?VAT 組的患者對(duì)于術(shù)后瘢痕恢復(fù)的期望往往更高，術(shù)后的瘢痕狀態(tài)未達(dá)到心理預(yù)期時(shí)，患者心理落差可能較OTS 組更大。由于本研究缺少對(duì)患者瘢痕情況的觀察者評(píng)分，因此改良VSS評(píng)分的結(jié)果可能受患者主觀期望的影響，存在一定偏倚。3）瘢痕的護(hù)理情況、換藥頻率、拆線時(shí)間等因素均有可能對(duì)患者的瘢痕評(píng)分造成潛在偏倚。并且，部分OTS患者術(shù)后尋求瘢痕的美容處理或修復(fù)治療，可能在一定程度上降低了OTS組的改良版VSS評(píng)分。值得注意的是，盡管MIVAT在改良版VSS評(píng)分包含的血管、色素、柔軟度和高度4個(gè)方面未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，但其相較于開放性手術(shù)在切口長(zhǎng)度上仍然具有優(yōu)勢(shì)。雖然MIVAT術(shù)式手術(shù)切口位置低，易于被衣物遮擋，但是此處相對(duì)于頸部切口，其皮膚張力增大，瘢痕容易增生，在術(shù)中縫合、術(shù)后護(hù)理方面需要更多的關(guān)注。

綜上，從整體來看，MIVAT 在手術(shù)的徹底性、安全性上與OTS 無明顯區(qū)別，而在術(shù)后瘢痕方面，盡管MIVAT 的改良版VSS 評(píng)分與OTS 并無明顯區(qū)別，但經(jīng)胸骨切跡入路MIVAT 可以顯著減少頸部切口長(zhǎng)度，切口位置更低，容易遮擋，美容效果更好，可在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步推廣。然而，本研究為單中心研究，樣本量有限，研究結(jié)論仍需未來開展大樣本的多中心回顧性或前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。