王小伶 尚盼盼 付希安 孫樂樂 施仲香 周桂芝 劉 紅 張福仁

鋅是人體生長(zhǎng)和發(fā)育的重要物質(zhì)，缺鋅會(huì)導(dǎo)致皮炎、腹瀉、脫發(fā)、神經(jīng)癥狀和限制生長(zhǎng)發(fā)育。鋅缺乏按病因?qū)W可分為腸病性肢端皮炎(Acrodermatitis enteropathica, AE; OMIM 201100)和獲得性鋅缺乏兩類。AE是一種常染色體隱性遺傳病，到目前為止，發(fā)病率還不清楚，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示大約30%患者的同胞也會(huì)出現(xiàn)這種疾病。2002年，Kury[1]首次在8個(gè)AE家系中檢測(cè)到SLC39A4基因突變，提出該基因?yàn)锳E的致病基因。獲得性鋅缺乏是除AE之外由其他許多原因引起的鋅缺乏癥，其發(fā)病與SLC39A4基因無關(guān)。我們利用PCR擴(kuò)增和直接測(cè)序方法對(duì)1例6歲的鋅缺乏患兒進(jìn)行SLC39A4基因突變檢測(cè)，現(xiàn)將患兒的臨床資料及SLC39A4基因檢測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料 患兒，男，6歲。因陰囊、肛周、口周及四肢出現(xiàn)紅斑瘙癢1年，加重1周來我院就診?；純河?年前無明顯誘因口周出現(xiàn)紅斑脫屑，伴瘙癢，皮損漸蔓延至陰囊、肛周及四肢。發(fā)病以來患兒精神及食欲不佳，注意力不集中。否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，患者為第一胎足月順產(chǎn)，否認(rèn)近親結(jié)婚，家族無類似皮膚病史。體格檢查：患兒一般情況好，體型偏瘦，各系統(tǒng)檢查未見異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科檢查：患兒發(fā)質(zhì)黃、細(xì)軟，伴少量脫發(fā)；口周、陰囊、肛周及四肢紅斑，表面脫屑，伴瘙癢(圖1a)。實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞常規(guī)，C反應(yīng)蛋白，補(bǔ)體C3、C4和電解質(zhì)均正常，血清銅、鈣、鎂、鐵均正常，血清鋅59.43 μmol/L(正常值76.5～150 μmol/L)。組織病理學(xué)檢查示：患兒左手皮損表皮輕度角化過度、角化不全，棘層增厚，棘層上部見蒼白樣細(xì)胞，散在角化不良細(xì)胞，真皮淺層少許單一核細(xì)胞(圖2)。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，血清學(xué)檢查和病理結(jié)果診斷為鋅缺乏。給以葡萄糖酸鋅口服液10mL，2次/天，20天后患兒皮損明顯消退(圖1b)，4個(gè)月后，患兒皮損基本消退(圖1c)，停止補(bǔ)鋅后，無復(fù)發(fā)。對(duì)患者隨訪2年余，皮損無復(fù)發(fā)。通過患兒臨床表現(xiàn)和補(bǔ)鋅治療有效的預(yù)后情況，作者初步診斷患兒為獲得性鋅缺乏，為進(jìn)一步診斷，對(duì)該患兒進(jìn)行SLC39A4基因突變檢測(cè)。

1a：治療前;1b：補(bǔ)鋅治療20天后;1c：停藥3個(gè)月后

圖1 患兒皮損

圖2 表皮輕度角化過度、角化不全，棘層增厚，棘層上部見蒼白樣細(xì)胞，散在角化不良細(xì)胞，真皮淺層少許單一核細(xì)胞(HE,×100)

1.2 標(biāo)本收集與測(cè)序 經(jīng)患兒家屬簽署知情同意書后抽取該患兒的外周靜脈血5 mL于EDTA抗凝管中。采用TGuide大體積血液基因組DNA提取試劑盒提取患者基因組DNA，并以100名健康人的基因組DNA為對(duì)照以排除基因的正常多態(tài)性。參考之前發(fā)表過的SLC39A4基因引物序列[2]進(jìn)行PCR擴(kuò)增SLC39A4基因的全部外顯子及其兩端側(cè)翼序列。25 μL的PCR反應(yīng)體系經(jīng)變性、退火、延伸后，與緩沖液混合，加入瓊脂凝膠的樣品槽中，回收擴(kuò)增出的目的片段。純化后的PCR產(chǎn)物采用3500xL Genetic Analyzer自動(dòng)測(cè)序。在Chromas軟件上分析測(cè)序結(jié)果，判斷是否存在突變。

2 結(jié)果

對(duì)患兒SLC39A4基因的全部編碼序列及剪切區(qū)域測(cè)序后并未發(fā)現(xiàn)有害突變，根據(jù)基因檢測(cè)及患兒預(yù)后情況將其診斷為獲得性鋅缺乏。

3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“鋅缺乏”和“Zinc deficiency”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和pubmed數(shù)據(jù)庫檢索近10年來國內(nèi)外報(bào)道的鋅缺乏共139例，結(jié)合本院1例，共140例。總結(jié)鋅缺乏的臨床特點(diǎn)：①男性多發(fā)，男女比例6∶4。②典型皮損表現(xiàn)為：所有患者均表現(xiàn)“AE”樣皮損，口周、肢端和會(huì)陰部紅斑、水皰、丘皰疹，個(gè)別患者有糜爛現(xiàn)象。③患者年齡從剛出生至89歲不等，平均年齡為25歲。④所有患者均行補(bǔ)鋅治療。

診斷為“腸病性肢端皮炎”的患者有84例。總結(jié)腸病性肢端皮炎的臨床特點(diǎn)：①39例患者進(jìn)行SLC39A4基因檢測(cè)并檢測(cè)出有害突變，檢出突變率為100%，其中34例患者需要長(zhǎng)期補(bǔ)充鋅治療，其余5例患者預(yù)后不詳。②30例患者未進(jìn)行基因檢測(cè)且沒有家族史，短期補(bǔ)鋅有效。③13例患者未進(jìn)行基因檢測(cè)且有家族史，需要長(zhǎng)期補(bǔ)鋅治療。④1例患者未進(jìn)行基因檢測(cè)且有家族史，短期補(bǔ)鋅有效。⑤1例患者未進(jìn)行基因檢測(cè)且沒有家族史，需要長(zhǎng)期補(bǔ)鋅治療。⑥未經(jīng)基因檢測(cè)即診斷為腸病性肢端皮炎的病例78%(35例/45例)來自中國。

診斷為“獲得性鋅缺乏”的患者有56例。總結(jié)獲得性鋅缺乏的臨床特點(diǎn)：①19例患者進(jìn)行了基因檢測(cè)，檢出突變率為0%，所有患者補(bǔ)鋅治療有效且停藥不復(fù)發(fā)。②其余未進(jìn)行基因檢測(cè)的37例患者中35名患者短期補(bǔ)鋅有效；1例患者因再次飲食不均復(fù)發(fā)；1例患者因其他疾病死亡。③導(dǎo)致患者缺鋅的原因包括：神經(jīng)厭食癥或飲食不均、胃腸道手術(shù)或疾病、長(zhǎng)期腸外營養(yǎng)、酗酒、母乳鋅含量低等。

4 討論

鋅缺乏是一種以口腔周圍及四肢末端對(duì)稱性紅斑、水皰及糜爛、脫發(fā)、間歇性腹瀉為主要臨床特征的罕見皮膚病[3]，根據(jù)病因?qū)W可分為腸病性肢端皮炎和獲得性鋅缺乏。

腸病性肢端皮炎是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，該病于1943年由Danbolt和Closs首次報(bào)道[4]。2002年，Kury首次發(fā)現(xiàn)遺傳性腸病性肢端皮炎的發(fā)病與位于染色體8q24.3區(qū)域的SLC39A4基因突變有關(guān)[1]，該基因突變可能會(huì)導(dǎo)致鋅結(jié)合配體的異常，從而影響腸道鋅吸收，血清鋅水平降低[5，6]。至今為止，大約有52種突變位點(diǎn)報(bào)道，突變類型包括：錯(cuò)義突變、無義突變、移碼突變、剪切位點(diǎn)突變等。遺傳性腸病性肢端皮炎由于基因突變導(dǎo)致，常常有家族史，病情反復(fù)，需要長(zhǎng)期補(bǔ)鋅治療[7]。文獻(xiàn)報(bào)道的腸病性肢端皮炎的患者一旦中斷補(bǔ)鋅均會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)[8-10]，這與作者對(duì)10年來腸病性肢端皮炎文獻(xiàn)的總結(jié)一致，進(jìn)行SLC39A4基因檢測(cè)并檢測(cè)出攜帶致病突變的患者幾乎都需要長(zhǎng)期補(bǔ)鋅治療。

獲得性鋅缺乏的臨床表現(xiàn)與遺傳性腸病性肢端皮炎相同，可由多種疾病導(dǎo)致，包括囊性纖維病、腸道吸收不良綜合征、Crohn病、腎小管功能障礙、惡性腫瘤及大面積燒傷等[11]。兒童獲得性鋅缺乏多見于嬰兒，多發(fā)生于哺乳期未添加輔食或斷奶后，平均年齡為9個(gè)月[12]，同樣地，也不排除兒童和成年時(shí)期因飲食不均衡導(dǎo)致的缺鋅。與遺傳性腸病性肢端皮炎不同的是：獲得性鋅缺乏患者不存在SLC39A4基因突變，所以在短期補(bǔ)鋅治療痊愈后停藥不復(fù)發(fā)[13]。汪盛等[14]對(duì)18例暫時(shí)性癥狀性鋅缺乏進(jìn)行臨床分析及SLC39A4基因檢測(cè)，并未發(fā)現(xiàn)任何有害突變，并且在對(duì)患兒給予補(bǔ)鋅治療后，所有患兒均在2周內(nèi)皮損愈合，癥狀改善，堅(jiān)持補(bǔ)鋅1～2個(gè)月后停用，癥狀均未復(fù)發(fā)，因此判定該18例患者為暫時(shí)性癥狀性鋅缺乏。暫時(shí)性癥狀性鋅缺乏是獲得性鋅缺乏的一種特殊類型，患兒在母乳喂養(yǎng)期間表現(xiàn)鋅缺乏的皮損癥狀，原因是母親攜帶ZnT2基因突變導(dǎo)致母乳中低鋅，患兒斷奶后正常飲食不久就會(huì)痊愈[15]。

由于遺傳性腸病性肢端皮炎和獲得性鋅缺乏臨床表現(xiàn)相同，在臨床表現(xiàn)上無法相互鑒別，只能根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血清鋅水平及患者補(bǔ)鋅有效這一特點(diǎn)來初步診斷為鋅缺乏。但是，二者的分子學(xué)機(jī)制完全不同，前者是由于SLC39A4基因突變導(dǎo)致的遺傳病，后者是由于暫時(shí)的鋅補(bǔ)充或吸收不足導(dǎo)致的營養(yǎng)性疾病。所以，SLC39A4基因篩查是鑒別這兩種疾病的重要手段。此外，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中提到腸病性肢端皮炎患者的預(yù)后往往都很差，停藥即復(fù)發(fā)；而獲得性鋅缺乏患者的預(yù)后良好，停藥不會(huì)復(fù)發(fā)。在沒有基因篩查條件下，患者預(yù)后情況也可以輔助鑒別這兩種疾病[8]。

本文患兒根據(jù)皮損及血清鋅降低的情況初診為鋅缺乏，經(jīng)過補(bǔ)鋅治療20天后體重明顯增長(zhǎng)、皮損明顯改善，4個(gè)月后隨訪患者皮損基本痊愈，至今沒有復(fù)發(fā)；并且SLC39A4基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)致病突變，最終診斷患者為獲得性鋅缺乏，患兒皮損痊愈后無需繼續(xù)補(bǔ)鋅治療。筆者認(rèn)為，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中診斷為“腸病性肢端皮炎”的患者中除了①可明確診斷為腸病性肢端皮炎外，②和③應(yīng)分別診斷為獲得性鋅缺乏和腸病性肢端皮炎，這需要SLC39A4基因檢測(cè)來驗(yàn)證。未進(jìn)行基因檢測(cè)即診斷為腸病性肢端皮炎的78%病例來自中國，以獲得性鋅缺乏為關(guān)鍵詞檢索國內(nèi)數(shù)據(jù)庫僅有4篇文獻(xiàn)報(bào)道。這說明，在國內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)獲得性鋅缺乏的認(rèn)識(shí)不夠，往往以“腸病性肢端皮炎”的診斷代替鋅缺乏而忽視進(jìn)一步明確診斷，所以通過對(duì)患者進(jìn)行SLC39A4基因篩查來鑒別遺傳性腸病性肢端皮炎和獲得性鋅缺乏有利于幫助臨床醫(yī)生確定患者治療方案，判斷患者預(yù)后。