王 彥 董 煒 張 慧

增生性瘢痕(hypertrophic scar，HS)常見于暴力外傷、燒燙傷和手術(shù)創(chuàng)傷后，這些因素均會導(dǎo)致皮膚破損，創(chuàng)傷可累及真皮層。皮膚在進(jìn)行創(chuàng)傷修復(fù)時會再形成大量的膠原蛋白和成纖維細(xì)胞，當(dāng)這種修復(fù)處于無序狀態(tài)，膠原纖維排列紊亂時便會導(dǎo)致膠原蛋白過度沉積，從而形成瘢痕[1]。增生的膠原纖維會導(dǎo)致局部皮膚隆起，其中還會伴有大量毛細(xì)血管，故瘢痕增生區(qū)域會整體呈現(xiàn)出暗紅色。若瘢痕增生在顏面部大多會影響美觀，且增生性瘢痕處瘙癢及疼痛，故患者急需解決這類病痛，對于治療的期望較高。目前治療手段較多，手術(shù)、藥物、激光、硅酮治療等，但單一療法都無法達(dá)到理想的治療結(jié)果。局部激素注射治療雖然可以在一定程度上緩解瘢痕增生，抑制炎性反應(yīng)和疼痛不適，但仍存在些許不足之處[2]。糖皮質(zhì)激素類是治療病理瘢痕一線的藥物，以曲安奈德最為常用，療效也較確切。但激素病灶注射只適用去除小范圍病灶，尤其是瘢痕疙瘩病變。糖皮質(zhì)激素常常會因瘢痕增生后質(zhì)地較硬，局部注射阻力大，藥物分布不均勻，在瘢痕恢復(fù)期出現(xiàn)表面皮膚皺褶；同時為達(dá)到較好的治療效果使用大劑量的激素會引起皮膚色素沉著、萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、注射部位疼痛和月經(jīng)紊亂等，很少用于未成年人。目前應(yīng)用1565 nm非剝脫點陣激光技術(shù)治療增生性瘢痕是臨床上開展的一項新技術(shù)，且已經(jīng)應(yīng)用于我科臨床患者。本研究將本科的增生性瘢痕患者作為研究對象，探究在曲安奈德局部注射的基礎(chǔ)上聯(lián)合1565 nm非剝脫點陣激光治療的臨床效果，并評估其治療的安全性[3,4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)將2016年6月至2017年12月確診為增生性瘢痕且于我科治療的患者60例作為研究對象，其所有患者均符合增生性瘢痕的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，VSS評分均高于7分，具體標(biāo)準(zhǔn)可參考《現(xiàn)代瘢痕治療學(xué)》[5]；(2)所有患者病程均在6個月以上，且之前未接受過類似系統(tǒng)治療，皮膚類型均為FitzpatricIII型；(3)告知患者及家屬所有研究內(nèi)容，在取得患者及家屬同意后，簽署知情同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者屬于敏感性皮膚，既往有皮膚腫瘤病史；(2)患者處于妊娠期或者哺乳期；(3)患者已被診斷為瘢痕疙瘩；(4)瘢痕組織以及鄰近周圍組織仍存在炎性細(xì)胞浸潤，傷口未完全愈合；(5)治療前半月內(nèi)曾出現(xiàn)繼發(fā)性出血。按照隨機(jī)原則將患者分為兩組，每組各30人，分別記作觀察組和對照組。其中對照組患者的男女比例為19∶11，平均年齡為(33±3.57)歲，最大50歲，最小16歲；觀察組患者的男女比例為17∶13，平均年齡為(35±3.58)歲，最大53歲，最小17歲；兩組患者的一般資料，如年齡、性別等治療無明顯差異，整體研究具有可比性(P>0.05)。

1.2 研究方法 對照組患者給予局部注射曲安奈德治療，操作步驟如下：常規(guī)消毒患處后，將1 mL曲安奈德與等量的1%利多卡因注射液稀釋后，注射于瘢痕之中，待瘢痕稍隆起，顏色略發(fā)白后停止注射，每個療程共注射3次，每次間隔1個月。觀察組的基礎(chǔ)注射方法與對照組相同，并在此基礎(chǔ)上立即給予1565 nm非剝脫點陣激光治療，選用美國Lumenis科醫(yī)人激光治療平臺，ResurFX治療手具，激光參數(shù)：能量10～70 mJ，能量密度50～500 J/cm2，總掃描能量10.84 J～75.88 J，治療時同步冷卻，治療間隔為1個月，治療3次為1療程。首次治療應(yīng)選擇低能量治療，待皮膚表面出現(xiàn)中等大小、分布均勻的紅斑時治療效果最佳，通常首選能量為35 mJ。若首次治療結(jié)束后患處無明顯色素沉著，則可適當(dāng)提高掃描能量，整個療程共需進(jìn)行3次激光治療。此外，在治療過程中需要根據(jù)瘢痕的大小、形狀選擇合適的掃描圖形并適時調(diào)整點陣覆蓋率，較為常用的圖案包括三角形、矩形和圓形。待激光治療結(jié)束后患者需用冰塊對瘢痕進(jìn)行冷敷處理，時間為0.5 h，隨后涂抹復(fù)方多黏菌素B軟膏，涂抹范圍需大于治療范圍2 cm。所有患者在治療后，1周內(nèi)局部皮膚不得接觸水或其他液體，并注意調(diào)節(jié)飲食習(xí)慣，禁食辛辣刺激食物，禁煙酒。

1.3 臨床療效評價 臨床療效評價需結(jié)合主觀評價指標(biāo)和客觀評價指標(biāo)，客觀評價指標(biāo)選用改良溫哥華瘢痕量表(VSS)，主觀評價則交由2名臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，隨后綜合評價指標(biāo)對比治療效果；(1)顯效：超過80%的瘢痕組織軟化、塌陷，凹凸感基本消失，色澤與周圍皮膚基本相同，且無疼痛，瘙癢之感；(2)有效：超過50%的瘢痕組織出現(xiàn)軟化，但仍有凹凸之感，瘙癢、疼痛之感減輕；(3)無效：瘢痕組織仍有明顯凹凸感，且局部色澤無改善，疼痛瘙癢與治療前基本相同。

1.4 觀察指標(biāo) (1)首選觀察指標(biāo)為VSS評分，分別對比各組治療前后評分和組間評分；(2)記錄患者治療期間有無并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生，具體指標(biāo)包括局部紅斑、疼痛、瘙癢、水腫、水皰、結(jié)痂，發(fā)熱惡寒，體重變化，庫欣綜合征；(3)療效評價。治療1個療程之后，應(yīng)用VSS評分量表對患者瘢痕的色澤、質(zhì)地、厚度等進(jìn)行對比和分析，并計算出總體有效率，計算公式為：總有效率=(顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率及不良反應(yīng) 兩組患者治療后，增生性瘢痕均有所改善，其中觀察組患者和對照組患者治療的總有效率分別為93.4%和70.0%(χ2=9.88，P<0.05)(見表1)。對照組患者在治療期間出現(xiàn)毛囊炎、皮膚萎縮共6例，不良反應(yīng)發(fā)生率約為20%；治療組患者中出現(xiàn)局部皮膚潮紅，腫脹共計4例，出現(xiàn)毛囊炎共1例，總體不良反應(yīng)發(fā)生率約為16.7%；對比分析發(fā)現(xiàn)兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，數(shù)據(jù)對比無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.012，P>0.05)。出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者經(jīng)后期治療后臨床不適癥狀均明顯改善，未影響研究期間的系統(tǒng)治療。

表1 兩組患者治療總有效率比較 例(%)

2.2 治療前后 VSS 評分比較 兩組患者治療前VSS評分對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；經(jīng)過系統(tǒng)治療后，兩組患者瘢痕增生均有明顯好轉(zhuǎn)，VSS評分均優(yōu)于治療前，其中觀察組治療效果更佳，兩組患者治療后的數(shù)據(jù)對比具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者溫哥華瘢痕量表評分比較

注：*與對照組比較，P<0.05

3 討論

瘢痕是皮膚修復(fù)結(jié)束后的必然產(chǎn)物，涉及皮膚組織的病理學(xué)改變，可由外傷、手術(shù)等各類創(chuàng)傷導(dǎo)致。目前對于增生性瘢痕的研究尚處于探索階段，具體發(fā)病機(jī)制不詳，但普遍認(rèn)為是膠原的合成及降解代謝之間的動態(tài)平衡遭到破壞[6]，纖維異常增生，排列紊亂所致，目前的文獻(xiàn)研究將增生性瘢痕的發(fā)病機(jī)制研究集中在以下三個方面，分別是[7]：(1)細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)；(2)細(xì)胞因子及生長因子；(3)信號傳導(dǎo)通路。這些環(huán)節(jié)均會影響皮膚修復(fù)過程，誘發(fā)增生性瘢痕。目前臨床上該病的治療手段主要包括手術(shù)治療、藥物治療和物理治療。ResurFX1565nm真正的非剝脫點陣光纖激光技術(shù)使熱傳導(dǎo)可至真皮中部網(wǎng)狀層，激發(fā)炎性反應(yīng)，刺激纖維組織活性，膠原蛋白新生和重組，恢復(fù)期短，疼痛輕微，完全可以耐受，深達(dá)真皮層，曲安奈德為糖皮質(zhì)激素的一種，具有較好的抗炎效果，具體作用機(jī)制包括以下兩個方面：(1)干擾炎癥細(xì)胞的遷移與吞噬；(2)抑制成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的有絲分裂；(3)減少膠原合成、抑制特定膠原蛋白合成酶的活性，并誘導(dǎo)合成大量膠原蛋白酶進(jìn)而降解過度增生的膠原蛋白[8]。目前臨床上可采用手術(shù)和藥物治療增生性瘢痕，但目前研究的重點是如何提高治療的有效率和安全性，如何降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。本次實驗采取對照研究，對照組給予常規(guī)曲安奈德局部注射治療，觀察組在給予相同藥物治療的基礎(chǔ)上給予非剝脫點陣激光進(jìn)行治療。點陣激光防治瘢痕形成主要是根據(jù)局灶性光熱作用原理，由特定點陣激光產(chǎn)生很多顯微治療孔，而不損傷微孔周圍的皮膚，啟動機(jī)體的創(chuàng)傷愈合、自我修復(fù)程序，使創(chuàng)傷快速修復(fù)[9]。Waibel等[10]證實1550 nm非剝脫點陣鉺激光不僅能改善瘢痕的皮膚紋理，還可改善瘢痕異常色素外觀。除出現(xiàn)一過性紅斑、水腫和結(jié)痂、中度疼痛感外，不影響患者的日常活動，安全性較高。但對于瘢痕硬度及軟化效果不及激素明顯。結(jié)合非剝脫點陣激光和糖皮質(zhì)激素用于增生性瘢痕治療時，可以減少激素引起的皮膚皺褶、色素沉著、萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、注射部位疼痛和月經(jīng)紊亂的不良反應(yīng)，同時可以彌補(bǔ)非剝脫點陣激光對于瘢痕硬度及軟化的療效。

經(jīng)治療后兩組患者的瘢痕增生均明顯減輕，且觀察組的治療效果更佳；觀察組和對照組的總治療有效率分別為93.4%和70%，但不良反應(yīng)發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上，局部注射曲安奈德注射液聯(lián)合非剝脫點陣激光治療增生性瘢痕效果較好，且安全系數(shù)較高，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險較低，臨床推廣價值較高。