駱彥霏 施仲香 周桂芝 劉華緒

臨床資料患者，男，48歲。因全身反復(fù)紅斑、膿皰伴瘙癢15年，加重3天，來我院就診?；颊?5年前無明顯誘因軀干散在綠豆大膿皰，偶有瘙癢，膿皰破潰后自覺疼痛，皮損逐漸增多加重，來我院就診。自訴組織病理示：角層下膿皰性皮病(未查見)，門診給予口服“氨苯砜100 mg日一次”治療，患者自訴當(dāng)時(shí)皮疹完全消退，后全身反復(fù)新發(fā)少許膿皰，部分皮損未治療可自行消退?；颊呓?天因“左下肢靜脈曲張”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，軀干再次出現(xiàn)紅斑、膿皰，后皮損逐漸增多，頸部、雙側(cè)腋下、雙股部出現(xiàn)類似皮損，遂再次來我院就診。患者自發(fā)病以來神志清、精神可，飲食及睡眠欠佳。既往有“下肢靜脈曲張”病史5年，3天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)傳染病史，藥物及食物過敏史，否認(rèn)家族中有類似疾病史及家族遺傳病史。

體格檢查：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常，左小腿可見一長(zhǎng)約4 cm手術(shù)傷口，外用紗布包扎。皮膚科查體：頸部、雙側(cè)腋下、軀干及雙股部，軀干為主，可見密集分布的綠豆至黃豆大紅斑、膿皰，膿皰基底可見紅暈，皰壁松弛，尼氏征陰性，部分膿皰排列呈環(huán)狀，破潰后糜爛、結(jié)痂，消退后留有色素沉著，皮膚黏膜等未累及(圖1a、1b)。

圖1 1a、1b：腹部、腰部、股部見密集分布的綠豆至黃豆大紅斑、膿皰，膿皰基底可見紅暈，部分膿皰排列呈環(huán)狀，部分膿皰破潰后糜爛、結(jié)痂，部分膿皰消退后留有色素沉著;1c：治療5天后可見軀干、雙股部膿皰基本消退，留有色素沉著

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)未見異常；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶80 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40 U/L；G6PD：1764 U/L(參考值>1300 U/L)；HLA-B*1301：陰性。組織病理示：(右上肢)表皮角層下膿皰形成，真皮淺層血管周圍輕度淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。直接免疫熒光示：表皮細(xì)胞間IgA陽性網(wǎng)狀沉積，IgG、C3、IgM陰性(圖2、3)。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為IgA天皰瘡?；颊邔?shí)驗(yàn)檢查G6PD：1764 U/L；HLA-B*1301：陰性，排除了發(fā)生氨苯砜綜合征的可能，給予氨苯砜100 mg日1次，治療5天后患者大部分皮損消退，留有色素沉著(圖1c)。

討論IgA天皰瘡(IgA pemphigus)是一種臨床比較少見以自身抗體IgA為主的自身免疫性皰病。

圖2 表皮角層下膿皰形成，真皮淺層血管周圍輕度淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×100)

本病是由Wallach等[1]于1982年首次報(bào)道，由Beutner等[2]正式命名，本病主要分為兩種類型：一種是角層下膿皰性皮病型(SPD)，另一種為表皮內(nèi)嗜中性IgA皮病型(IEN)[3]。本病好發(fā)于中老年人，女性常見，皮損好發(fā)于皺褶部位，如腋下、乳房下、股部、四肢近端等，常為紅斑或正常皮膚上出現(xiàn)松弛性水皰、膿皰，瘙癢明顯，膿皰有融合傾向，常排列呈花環(huán)狀，水皰起初通常較小，皰液清亮，后水皰變大，皰液逐漸變?yōu)槟撔裕崾险魍ǔ殛幮?，黏膜很少受累[4]。

圖3 直接免疫熒光示：表皮細(xì)胞間IgA陽性網(wǎng)狀沉積(×100)

兩種類型IgA天皰瘡的區(qū)別：①臨床表現(xiàn)：SPD型IgA天皰瘡皮損類似角層下膿皰病，膿皰局限于角層下，好發(fā)于腋下、腹股溝；IEN型IgA天皰瘡常見于腹部、軀干、四肢，水皰、膿皰位于整個(gè)表皮[4,5]。②病理學(xué)：SPD型組織病理示膿皰位于表皮上部，直接免疫熒光示IgA網(wǎng)狀沉積于表皮上部細(xì)胞間；IEN型組織病理學(xué)示水皰、膿皰通常位于表皮下或者全層，皰膿液內(nèi)含有較多嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞，可見棘松解細(xì)胞，直接免疫熒光示IgA網(wǎng)狀沉積于整個(gè)表皮細(xì)胞間[6]。③發(fā)病機(jī)制：目前認(rèn)為SPD型的靶抗原是橋黏素蛋白1(Dsc1)[6]；IEN型目前靶抗原尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道其靶抗原是橋粒芯糖蛋白3[6]，有報(bào)道同時(shí)有橋粒芯糖蛋白1和橋粒性糖蛋白3[7]，還有學(xué)者認(rèn)為其靶抗原可能是非橋粒細(xì)胞表面蛋白[2]。

該病需與以下疾病相鑒別：①線狀I(lǐng)gA大皰性疾?。撼Ｒ娪趦和蛘叱扇?，基本損害為環(huán)狀紅斑、較深的張力性水皰；組織學(xué)上可見IgA沿基底膜帶呈線狀沉積[8]。②角層下膿皰性皮?。涸摬〕Ｒ娪谥心昱裕p常為表淺的膿皰；組織學(xué)上膿皰位于角層下，偶有棘層松解細(xì)胞，表皮細(xì)胞間無免疫沉積物[9]。③皰疹樣皮炎：皮損有多種形態(tài)，以水皰為主，常呈簇集分布，瘙癢明顯，好發(fā)于腋后、肩胛、臀部及四肢伸側(cè)；組織學(xué)為表皮下水皰，真皮乳頭頂部常有嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，或形成微膿腫，直接免疫熒光示：真皮乳頭IgA呈顆粒狀沉積[10]。

治療IgA天皰瘡首選藥物是氨苯砜，其作用機(jī)制為：氨苯砜可干擾嗜中粒細(xì)胞中的髓過氧化物酶一過氧化氫、鹵化物介導(dǎo)的細(xì)胞毒系統(tǒng)，使得嗜中性粒細(xì)胞對(duì)周圍細(xì)胞的毒性反應(yīng)降低[1,11]。有學(xué)者報(bào)道，當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用氨苯砜效果不佳時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。如果患者不能耐受氨苯砜，可選擇二線治療藥物，如維A酸類藥物，其作用機(jī)理是抑制體內(nèi)嗜中性粒細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞游走[12]。此外Iskandarli等[13]報(bào)道應(yīng)用免疫球蛋白成功治療1例IgA天皰瘡患者。還有一些個(gè)案報(bào)道如應(yīng)用秋水仙堿成功治療了該病[12]。

本例患者臨床特點(diǎn)是腋下、股部等皺褶部位長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)綠豆至黃豆大膿皰或者紅斑，部分皮損排列呈花環(huán)狀，部分膿皰可自行消退。組織病理學(xué)示表皮角層下膿皰，且直接免疫熒光示表皮細(xì)胞間IgA陽性網(wǎng)狀沉積。結(jié)合患者的病史及臨床表現(xiàn)、病理檢查最終可診斷為角層下膿皰性皮病型IgA天皰瘡，血常規(guī)、肝腎功能以及HLA-B*1301等檢查未見明顯異常后，給予口服氨苯砜100 mg日1次，門診治療5天取得很好的療效，囑患者繼續(xù)應(yīng)用氨苯砜維持治療，目前門診隨訪未見明顯復(fù)發(fā)。本例患者是典型的IgA天皰瘡患者在應(yīng)用氨苯砜后取得了非常顯著的效果。本病大多呈慢性良性病程，易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較好。