孔 旭， 馬瑞珩， 葉 萌， 馬書丹， 鐘黎明

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 整形科，遼寧 沈陽 110016

耳廓是人體擁有三維立體結(jié)構(gòu)較精致的體表器官，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。目前，耳后乳突皮膚、頭皮筋膜以及自體肋軟骨移植是耳廓再造手術(shù)采用的主要方法[1]。本研究探討擴(kuò)張器全耳再造術(shù)與Nagata全耳再造術(shù)兩種方法的臨床療效，對耳再造術(shù)中的軟骨支架雕刻、Ⅱ期掀起再造耳的角度和支撐等方面進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床尋找較理想的全耳再造方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年4月至2018年8月收治的60例小耳畸形患者為研究對象。根據(jù)手術(shù)方法不同分為擴(kuò)張器組(n=22)與Nagata組(n=38)。擴(kuò)張器組：左耳10例，右耳12例。Nagata組：左耳13例，右耳23例，雙耳2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽屬知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 擴(kuò)張器組 采取耳后乳突區(qū)皮膚擴(kuò)張后肋軟骨支架耳再造(以下簡稱擴(kuò)張器法)。Ⅰ期手術(shù)：在耳后乳突區(qū)置入50 ml腎形擴(kuò)張器，視情況去除殘耳軟骨[1]。術(shù)后1周拆線，注水?dāng)U張。首次注入無菌生理鹽水6～10 ml，根據(jù)擴(kuò)張皮膚的柔軟程度，3～4 d注水1次，每次5～8 ml，持續(xù)約1個月[2]。Ⅰ期手術(shù)后易發(fā)生血腫，活動性出血者立即止血，非活動性出血者通過引流管排血，適當(dāng)加壓包扎；擴(kuò)張器感染外露，立即抗感染治療，抽出擴(kuò)張器內(nèi)生理鹽水，對于可縫合創(chuàng)面，愈合后再次注水，創(chuàng)面過大無法縫合或感染無法控制時，取出擴(kuò)張器，半年后再植入擴(kuò)張器。Ⅱ期手術(shù)：切取右側(cè)第7、8、9肋軟骨制成耳支架，后用擴(kuò)張皮瓣將耳支架前部分于耳輪前后緣覆蓋，將引流管放置于內(nèi)，外接20 ml注射器采用負(fù)壓引流方式，5～8 d后去除引流管，14 d后拆線[3]。再造耳感染或軟骨支架外露，局部或全身應(yīng)用敏感抗生素，嚴(yán)重感染時，應(yīng)在局部麻醉下行清創(chuàng)術(shù)，切除突出于皮膚缺損處的外露部分軟骨，并于皮瓣下放置引流管，局部濕敷包扎固定。Ⅲ期手術(shù)：Ⅱ期手術(shù)數(shù)月后，再造耳廓情況穩(wěn)定，血供良好，對照健側(cè)耳外形抬起再造耳，將皮瓣自身折疊形成耳屏。此期手術(shù)可修復(fù)前期手術(shù)后的小切跡并進(jìn)行耳前副耳修整。

1.2.2 Nagata組 乳突區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移肋軟骨支架耳再造(以下簡稱Nagata法)。Ⅰ期手術(shù)：肋軟骨耳廓三維支架雕刻，殘耳軟骨剔除，耳垂轉(zhuǎn)位和乳突區(qū)皮瓣轉(zhuǎn)移。Ⅱ期手術(shù)：顱耳角的重建，使再造耳的顱耳角度與健側(cè)耳相同，雙側(cè)小耳畸形者顱耳角達(dá)30°～45°[4]，兩期手術(shù)間隔3～6個月[5]。顳淺筋膜瓣覆蓋，中厚植皮。Ⅲ期手術(shù)：部分再造耳因耳甲腔及耳輪腳等結(jié)構(gòu)欠清晰而需要進(jìn)行再次修整[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后12個月，對患者健側(cè)耳廓與術(shù)側(cè)進(jìn)行比較以評價臨床療效并記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[6]。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級，耳廓外形滿意，輪廓分明，立體感強(qiáng)，耳輪、三角窩、耳甲腔及對耳輪顯露清晰，雙側(cè)對稱性良好；Ⅱ級，耳廓外形較佳，輪廓較淺，雙耳不對稱性，能識別但很輕；Ⅲ級，有小缺陷，如耳輪形態(tài)欠完整，雙側(cè)明顯不對稱等；Ⅳ級，各輪廓不明顯，外觀呈平板狀，雙耳對稱性差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以例(百分率)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

擴(kuò)張器組耳廓外形Ⅰ級15例(68.2%)、Ⅱ級3例(13.6%)、Ⅲ級2例(9.1%)、Ⅳ級2例(9.1%)，Nagata組耳廓外形Ⅰ級33例(86.8%)、Ⅱ級3例(7.9%)、Ⅲ級2例(5.3%)，兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。擴(kuò)張器組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例,其中，2例擴(kuò)張器血腫，1例治療后痊愈，未影響Ⅱ期手術(shù)，1例出現(xiàn)感染導(dǎo)致擴(kuò)張器外露嚴(yán)重，將擴(kuò)張器取出后縫合，半年后再進(jìn)行手術(shù)；1例出現(xiàn)氣胸，結(jié)合呼吸科會診意見給予胸腔閉式引流等治療后好轉(zhuǎn)；2例在Ⅱ期手術(shù)時出現(xiàn)軟骨外露，1例給予抗感染及局部植皮后修復(fù)成功，進(jìn)行Ⅲ期手術(shù)后愈合完好，1例感染嚴(yán)重，取出肋軟骨，擇期再行手術(shù)。Nagata組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，Ⅱ期術(shù)后出現(xiàn)軟骨外露，給予局部清創(chuàng)植皮后創(chuàng)面均愈合完好。擴(kuò)張組并發(fā)癥的發(fā)生率為22.7%(5/22)，明顯高于Nagata組的5.3%(2/38)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

Nagata法手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間選擇相對靈活，成功率高，術(shù)后效果佳[7]。Nagata法不置入擴(kuò)張器，不僅縮短手術(shù)進(jìn)程，也避免由于置入擴(kuò)張器而引發(fā)的一系列并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，擴(kuò)張組并發(fā)癥的發(fā)生率為22.7%(5/22)，明顯高于Nagata組的5.3%(2/38)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明，Nagata法術(shù)后并發(fā)癥較少，且發(fā)生軟骨外露后，修復(fù)更容易，愈合更好。外耳再造術(shù)較復(fù)雜，不僅手術(shù)過程繁瑣，且再造周期長[8-10]。Nagata法采用3D立體雕刻技術(shù)，以健側(cè)耳為樣板供術(shù)者參照，使再造耳形更貼近健側(cè)耳形態(tài)。Nagata法可對肋軟骨進(jìn)行重組和精細(xì)的雕刻，對顱骨角進(jìn)行再造，完整地再現(xiàn)外耳廓的結(jié)構(gòu)；而傳統(tǒng)的分期耳再造法由于缺少支撐再造耳，不能長期有效地保持再造顱耳角的正常位置，造成再造耳角度形態(tài)不理想。

綜上所述，Nagata法治療小耳畸形，手術(shù)進(jìn)程短，并發(fā)癥少，且耳廓各部分結(jié)構(gòu)清晰明顯，立體感強(qiáng)，對稱性良好，沒有明顯的軟骨吸收或顱耳角的縮小，患者的滿意度較高。