俞曉東， 楊 潔， 付 強

1.海南省人民醫(yī)院 麻醉科，海南 ?？?5703112；2.日照市人民醫(yī)院 麻醉科，山東 日照 276826

急性循環(huán)衰竭(acute circulatory failure，ACF)是指由于細菌感染、失血等各種原因引起的急性循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，以致代謝發(fā)生障礙的全身性病理過程[1]。休克是ACF常見的臨床表現，易引發(fā)多器官功能衰竭，最終導致死亡。目前，臨床關于ACF的治療尚無統(tǒng)一的用藥方案，其首要治療原則為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、維持生命體征穩(wěn)定。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感活動等作用，是應用于重癥監(jiān)護(intensive care unit，ICU)患者和非全麻患者的輔助用藥[2]。但右美托咪定可能影響心率(heart rate，HR)、血壓，進而對血流動力學造成一定的影響，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果有待加強。布托啡諾是一種混合型阿片受體激動拮抗劑，其鎮(zhèn)痛作用較強，且對血流動力學影響不大[3]。目前，上述兩種藥物聯合治療ACF的相關研究報道較少。本研究旨在探討布托啡諾聯合右美托咪定對ACF患者鎮(zhèn)靜效果及血流動力學的影響，為臨床治療ACF提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年5月至2018年1月海南省人民醫(yī)院收治的97例ACF患者為研究對象。納入標準：(1)所有患者均存在嚴重感染或低血容量性休克或感染性休克等；(2)均具有至少1項以下指標：尿量<0.5 ml/(kg·h)超過2 h，HR>100次/min，動脈血乳酸濃度>2 mmol/L；(3)休克出現時間<6 h；(4)對本研究使用藥物無禁忌證者；(5)患者及家屬均簽署知情同意書[4]。排除標準：(1)伴不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死者；(2)伴心動過緩或心臟傳導阻滯者；(3)中樞神經功能異常者；(4)伴有腦血管意外、顱腦外傷、神經源性休克者；(5)妊娠及哺乳期女性。根據隨機數字表法將患者分為A組(n=48)與B組(n=49)。A組中男性22例，女性26例；年齡38～70歲，平均(46.28±5.29)歲；發(fā)病原因，創(chuàng)傷性休克12例，消化道大出血15例，感染性休克21例。B組中男性23例，女性26例；年齡39～69歲，平均(45.23±5.31)歲；發(fā)病原因，創(chuàng)傷性休克14例，消化道大出血16例，感染性休克19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予常規(guī)治療，包括縮血管藥物治療、液體復蘇、正性肌力藥治療、維持中心靜脈血氧飽和度>70%、感染性休克患者給予相應的抗感染治療等。在此基礎上，A組給予鹽酸右美托咪定注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，生產批號：20151130，規(guī)格：1 ml/0.1 mg)治療。將2 ml右美托咪定注入48 ml生理鹽水中，以1 μg/kg的劑量進行緩慢推注，推注時間>10 min，隨后以0.3 μg/(kg·h)的速率進行靜脈滴注。B組在A組基礎上聯合使用酒石酸布托啡諾注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產批號：20150915，規(guī)格：1 ml/1 mg)治療，1 mg肌肉注射，每4 h 1次。兩組患者操作過程中均嚴格遵守無菌操作。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療后循環(huán)功能恢復時間?；謴蜆藴剩菏鎻垑?80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收縮壓<125 mmHg，HR達60～100 次/min。鎮(zhèn)靜效果：采用鎮(zhèn)靜-躁動評分[5]評價兩組患者治療前及治療后1、2、3 h鎮(zhèn)靜效果。鎮(zhèn)靜-躁動評分標準：不能喚醒(1分)、非常鎮(zhèn)靜(2分)、鎮(zhèn)靜(3分)、安靜合作(4分)、躁動(5分)、非常躁動(6分)、危險躁動(7分)。血流動力學：于治療前后采用無創(chuàng)心臟輸出監(jiān)測兩組患者血流動力學指標，包括每博量(stroke volume，SV)、心排出量(cardiac output，CO)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。采用美國產NOVA血氣儀監(jiān)測兩組患者治療前后血乳酸濃度。記錄兩組患者不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 B組患者血壓恢復時間、HR恢復時間均顯著短于A組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜-躁動評分比較 兩組患者治療后1、2、3 h鎮(zhèn)靜-躁動評分均較治療前降低(P<0.05)；B組治療后2、3 h鎮(zhèn)靜-躁動評分顯著低于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床指標比較時間/h)

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較評分/分)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組患者血流動力學指標及血乳酸水平比較 治療后，兩組患者SV、CO、MAP、CVP水平均較治療前升高，乳酸水平較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組治療后SV、CO、MAP、CVP水平顯著高于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組治療后血乳酸水平顯著低于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標及血乳酸水平比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 A組低血壓1例，糖耐量降低1例，心動過緩2例，不良反應發(fā)生率為8.3%(4/48)。B組電解質紊亂1例，糖耐量降低1例，心動過緩1例，不良反應發(fā)生率為6.1%(3/49)。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，能產生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用[6]。而布托啡諾是嗎啡喃的衍生物，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5～8倍，且無呼吸抑制[7]。既往研究表明，布托啡諾聯合右美托咪定用于ICU患者，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，提高患者的耐受性，減少藥物不良反應[8]。

本研究結果表明，B組患者血壓恢復時間、HR恢復時間均短于A組患者(P<0.05)；兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示聯合用藥治療較單用右美托咪定治療，起效快，療效佳，安全性好。兩組治療后鎮(zhèn)靜-躁動評分均優(yōu)于治療前，且B組治療后2、3 h鎮(zhèn)靜-躁動評分改善情況更佳，表明聯合用藥鎮(zhèn)靜效果更佳，且維持作用時間更長。分析原因，右美托咪定半衰期為2 h，通過作用于藍斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，作用于外周及中樞神經發(fā)揮抗交感活性效果，作用于脊髓后角發(fā)揮抗傷害性感受效果[9]。而布托啡諾則通過對脊髓κ受體的激動作用繼而產生脊髓鎮(zhèn)痛，半衰期為3 h，且對α受體親和力低，較少產生煩躁不安等不適感，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，聯合用藥藥效持續(xù)時間長，且鎮(zhèn)靜效果更佳[10]。兩組患者治療后血流動力學指標均有所改善，且B組改善效果優(yōu)于A組，B組治療后血乳酸濃度低于A組。當ACF患者受到刺激后，引起腦垂體以及腎上腺髓質增加相關激素合成、分泌，兒茶酚胺分泌增加，引起患者HR增快，SV、CO、MAP、CVP均下降，而血乳酸的升高可間接反映微循環(huán)低氧及細胞缺氧，提示聯合用藥可減少血流動力學波動。分析其具體機制，兩種藥物聯合使用，發(fā)揮協同作用，提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。既往研究報道，布托啡諾與右美托咪定均具有劑量效應[11]，聯合使用可互相減少藥物的使用劑量，從而減輕血流動力學波動。

綜上所述，布托啡諾聯合右美托咪定治療ACF患者效果優(yōu)于單用右美托咪定治療，可使患者臨床體征更快恢復，減輕血流動力學波動，安全性較高。