王桂云， 李 曼， 王海波

北京市大興區(qū)婦幼保健院 檢驗(yàn)科，北京 102600

靜脈血栓如不及時(shí)治療，有可能發(fā)生靜脈血栓栓塞癥，甚至肺栓塞。手術(shù)是治療靜脈血栓的有效方法，但術(shù)后患者凝血與纖溶平衡會(huì)發(fā)生改變，凝血/纖溶失衡導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高[1-3]。近年來(lái)，關(guān)于婦科手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素被廣泛關(guān)注，凝血功能改變?cè)陟o脈血栓診治中的價(jià)值也得到重視[4-6]。本研究旨在探討婦科手術(shù)后并發(fā)靜脈血栓的臨床特征和凝血功能特點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年6月至2016年4月于北京市大興區(qū)婦幼保健院接受手術(shù)治療的674例婦科疾病患者為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生靜脈血栓分為靜脈血栓組(n=43)與無(wú)靜脈血栓組(n=631)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)術(shù)前無(wú)感染性疾病、凝血功能障礙，入院時(shí)未合并血栓性疾病。排除資料缺失、精神異常以及其他不適宜參與者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查通過(guò)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(第2版)[7]進(jìn)行靜脈血栓診斷。術(shù)前、術(shù)后72 h分別抽取空腹外周靜脈血，離心制取血漿，將枸櫞酸鈉(0.109 mol/L)、血漿標(biāo)本按照1∶9進(jìn)行抗凝處理后，2 h內(nèi)完成凝血功能檢測(cè)。利用ACL-TOP血凝全自動(dòng)分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)及ACL-YOP配套試劑進(jìn)行凝血功能測(cè)定，檢測(cè)指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、血漿凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、凝血活酶活化部分時(shí)間(active partial thromboplastin time，APTT)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)及D-二聚體(D-dimer，D-D)含量。PT、TT和APTT測(cè)定方法采用凝固法，F(xiàn)IB測(cè)定方法采用Clauss法，D-D測(cè)定方法采用乳膠顆粒免疫濁度法。

2 結(jié)果

術(shù)前，靜脈血栓組患者PT、APTT、TT、FIB、D-D明顯高于無(wú)靜脈血栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；靜脈血栓組術(shù)后FIB、D-D較術(shù)前顯著升高，且PT、APTT、TT、FIB、D-D仍明顯高于無(wú)靜脈血栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。年齡、疾病性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、凝血功能為靜脈血栓發(fā)生的影響因素(P<0.05)。見表2。將單因素分析篩選出的指標(biāo)作為因變量并進(jìn)行賦值。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間≥3 h、惡性腫瘤、高凝狀態(tài)是婦科手術(shù)靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3～4。

3 討論

婦科手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)器械能對(duì)下腔靜脈等盆腔血管產(chǎn)生直接性損傷，盆腔靜脈極易遭受壓迫和損傷而發(fā)生靜脈血栓。盆腔靜脈內(nèi)壁附有一層扁平的內(nèi)皮細(xì)胞，其表面含有大量肝素的覆蓋物，該覆蓋物不僅具有抗凝作用，而且能抑制血小板黏附。在手術(shù)過(guò)程中，由于靜脈內(nèi)壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，覆蓋物嚴(yán)重脫落，抗凝、抗血小板黏附作用明顯下降，且脫落細(xì)胞能聚集形成栓子，增加了靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。靜脈血栓是婦科手術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一[8-10]。

表1 兩組凝血功能比較

注：與本組術(shù)前比較，①P<0.05

表2 各臨床指標(biāo)與靜脈血栓發(fā)生率的相關(guān)性

表3 Logistic回歸分析賦值

表4 影響婦科手術(shù)靜脈血栓形成的Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，靜脈血栓患者凝血功能指標(biāo)明顯高于無(wú)靜脈血栓患者，其中，F(xiàn)IB、D-D在術(shù)后較術(shù)前明顯升高。多因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間≥3 h、惡性腫瘤、高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這說(shuō)明，婦科手術(shù)后靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素較多，高凝狀態(tài)能增加靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，而監(jiān)測(cè)凝血功能，尤其是FIB、D-D的變化，可能為靜脈血栓診治提供參考依據(jù)。究其原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)高齡患者自身機(jī)能不斷退化，血流速度減慢，多伴有高血壓、心臟病等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響血流動(dòng)力。(2)高血壓、高血脂均能夠造成血脂異常，其中高血脂更能直接降低血液流速，增加血液黏稠度，促使機(jī)體高凝狀態(tài)而增加血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而糖尿病則能通過(guò)影響紅細(xì)胞、血小板黏附能力而促使血栓形成。另外，并發(fā)癥也能通過(guò)引發(fā)凝血纖溶失衡、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞等增加靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。(3)惡性腫瘤不僅能促使高凝狀態(tài)形成，且手術(shù)時(shí)間多較長(zhǎng)、損傷較大、盆腔操作范圍廣，患者長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，使靜脈血流緩慢，增加血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。(4)在手術(shù)損傷、惡性腫瘤細(xì)胞等因素的作用下，促凝物質(zhì)大量進(jìn)入血液循環(huán)，血液循環(huán)中纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化，血漿中FIB明顯升高，纖維蛋白降解特異性產(chǎn)物的D-D含量也隨之明顯升高，因此，D-D、FIB異常升高是高凝狀態(tài)敏感性的評(píng)價(jià)指標(biāo)[11-12]。

綜上所述，影響婦科手術(shù)后發(fā)生靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素較多，凝血功能監(jiān)測(cè)能為靜脈血栓早期防治提供依據(jù)，F(xiàn)IB、D-D可能是婦科術(shù)后并發(fā)靜脈血栓的敏感性評(píng)價(jià)指標(biāo)。