房子銘，謝晶日，王海強(qiáng)

（1. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

謝晶日教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作40余年，是第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼，重視從肝脾論治內(nèi)科疾病，注重情志因素對(duì)疾病的影響，在治療消渴病方面有自己獨(dú)到的診療方法。

消渴是指因稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)及勞欲過(guò)度等多種因素引起的以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的病證。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，與現(xiàn)代的糖尿病癥狀基本一致。朱震亨[1]系統(tǒng)提出三消之說(shuō)：“上消者，肺也，多飲水而少食，大小便如常；中消者，胃也，多飲水而小便赤黃；下消者，腎也，小便濁淋如膏之狀，面黑而瘦”。故后世醫(yī)家大多從三消論著重入手治療消渴病。謝晶日教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為消渴病的發(fā)病機(jī)制除了與肺、胃、腎三臟有關(guān)，肝、脾在消渴病的辨治論治中同樣起著關(guān)鍵作用，也應(yīng)著重從肝、脾兩臟論治消渴病，并取得一定療效，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從肝脾論治消渴病的病因病機(jī)

1.1 通古論今 謝師在病因病機(jī)方面重視飲食與情志因素對(duì)人體的影響，認(rèn)為現(xiàn)代糖尿病的發(fā)生與飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素密切相關(guān)?！端貑?wèn)·奇病論》[2]曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。長(zhǎng)期過(guò)食肥甘厚膩之品導(dǎo)致脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能受損，體內(nèi)的水谷精微化生為濕濁之氣，不能排出體外，日久郁熱，導(dǎo)致消渴病的發(fā)生。張錫純[3]在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“消渴一證……皆起于中焦而極于上下”。由此得知是脾臟的功能失調(diào)導(dǎo)致了肺、胃、腎 3 個(gè)臟腑的病變，消渴病的發(fā)生是脾臟病變的結(jié)果。《醫(yī)宗己任·消癥》[4]指出：“消之為病，一源于心火熾炎……然其病之始，皆由不節(jié)嗜欲，不慎喜怒。五志過(guò)極皆可化火，情志不舒又郁遏氣機(jī)，導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)，郁而化火，灼傷津液。同時(shí)各項(xiàng)研究表明[5]，消渴病患者大多發(fā)病前有抑郁、焦慮、煩躁等不良情緒，并且在疾病治療過(guò)程中，情志的變化、不良情緒的刺激同樣會(huì)導(dǎo)致血糖的波動(dòng)。

1.2 現(xiàn)代佐證 現(xiàn)代研究表明[6]，肝臟是胰島素發(fā)揮生理功能，維持血糖正常的重要器官。精神刺激，情緒波動(dòng)會(huì)引起與胰島素對(duì)抗的激素如生長(zhǎng)激素、去甲腎上腺素等的分泌，以致血糖升高?，F(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分糖尿病患者有疲倦乏力、多食口干、大便不暢等癥狀，提示了脾虛、胃熱在糖尿病形成的重要作用。

1.3 謝師經(jīng)驗(yàn) 古代大多醫(yī)家提出消渴病的病機(jī)主要是陰津虧損，燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。謝師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)陰虛燥熱是消渴病發(fā)展的中后階段病機(jī)之一，多數(shù)患者在早期并無(wú)明顯消渴病癥狀，大多數(shù)患者出現(xiàn)倦怠乏力，食少便溏，急躁易怒，情志不舒等肝、脾兩臟的癥狀，故謝師認(rèn)為肝氣郁滯，脾氣虛弱是消渴病的基本病機(jī)之一。

2 從肝脾論治消渴病的方法

隨著人們物質(zhì)條件的改善，交通工具的便捷，工作壓力日益增加，導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡趨向年輕化，并伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療主要通過(guò)健康教育，運(yùn)動(dòng)治療，病情監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持治療及藥物治療。降糖藥物主要應(yīng)用磺胺類(lèi)、雙胍類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)、胰島素等藥物進(jìn)行治療，但是西醫(yī)治療大多不能阻止糖尿病的發(fā)展，對(duì)于其并發(fā)癥的治療也很局限。中醫(yī)治療本病從整體出發(fā)，辨證論治，同時(shí)運(yùn)用中藥、針灸、耳穴壓籽、食療等系統(tǒng)治法，體現(xiàn)了中醫(yī)對(duì)于治療消渴病特有的優(yōu)勢(shì)。謝師基于本病的病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為辨治應(yīng)立足于肝、脾，從兩臟入手治療消渴病，提出疏肝解郁，益氣健脾養(yǎng)陰之法；謝師同時(shí)按照依人定法，依法定方，依方定藥的基本原則進(jìn)行對(duì)癥治療。

2.1 疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī) 《靈樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簦y皮充肌……故為消癉”。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁而化火，火性上炎，灼傷肺臟，津液不能敷布而直趨下行，引發(fā)口渴，小便頻數(shù)等消渴癥狀；謝師以柴胡疏肝散為基礎(chǔ)方加減。腹部脹滿者加佛手、蘇子、厚樸、榔片以行氣除脹；脅肋疼痛者加延胡索、烏藥以行氣止痛；寐差者加夜交藤、合歡花、柏子仁以解郁安神；呃逆甚者加代赭石、旋復(fù)花合用以平肝降逆；氣為血之帥，血為氣之母，氣虛燥熱內(nèi)灼，煎熬營(yíng)血，使血液黏稠，血液運(yùn)行不暢致血瘀，出現(xiàn)腹部脹痛有積塊，疼痛部位固定不移，急躁易怒等癥狀，謝師主張用身痛逐瘀湯進(jìn)行加減；血瘀痛經(jīng)者加當(dāng)歸、川芎、丹參以活血止痛；若瘀痛入絡(luò)者加三棱、莪術(shù)合用以達(dá)破血消積止痛之功。

2.2 健脾益氣，養(yǎng)陰清熱 《醫(yī)學(xué)入門(mén)·消渴論》[7]曰：“治渴初宜養(yǎng)肺降心，久則滋腎養(yǎng)脾，蓋本在腎標(biāo)在肺 ……然心腎通于脾，養(yǎng)脾則津液自生”。脾失健運(yùn)，水谷精微失于輸布，不能輸津達(dá)肺，則渴而多飲；水津直下，則小便頻多；不能為胃行其津液，則多食而消瘦。應(yīng)運(yùn)用健脾養(yǎng)陰之品對(duì)癥治療，以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方加減?？诳噬跽?，加石斛、北沙參、天花粉、玄參以生津止渴；盜汗者，加麻黃根、浮小麥以固表止汗；氣短乏力者，加黃芪、太子參以補(bǔ)益脾氣；黃芪兼能補(bǔ)益肺氣，以滋水上之源，為治療消渴病的要藥；食少納呆者加焦三仙、雞內(nèi)金、陳皮健脾助運(yùn)；惡心嘔吐者加藿香、佩蘭以化濕止嘔；若出現(xiàn)小便頻數(shù)，神疲乏力，畏寒，四肢不溫，性欲差，不欲飲食等脾腎陽(yáng)虛的癥狀，謝師多用金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方加減。小便頻數(shù)者加金櫻子、芡實(shí)、椿皮以固精縮尿；泄瀉者加訶子、肉蔻、山藥、補(bǔ)骨脂溫中止瀉；畏寒甚者加桂枝、炮姜、小茴香以溫補(bǔ)陽(yáng)氣。

3 病案舉例

楊某，男，52歲，2017年3月16日初診。主訴：口干口渴2年，加重3周?；颊邇赡昵俺霈F(xiàn)口干舌燥，飲水量多，多食易饑等癥狀，未予重視。3周前患者出現(xiàn)多食易饑、口干口渴癥狀加重，夜間尤甚，面色晦暗，形體偏胖，腹脹，胃脘不適偶伴刺痛，呃逆，寐可，平素急躁易怒，乏力倦怠，大便黏滯不成形，日1次，小便頻數(shù)。舌紫暗，苔少津，脈沉弦。2017年3月11日2診，生化檢查：糖化血紅蛋白9.5 mmol/L，空腹血糖9.1 mmol/L ，餐后血糖12.6 mmol/L。經(jīng)謝師辨證診斷為消渴（肝氣郁滯，脾氣陰虛型），治以疏肝解郁，健脾益氣養(yǎng)陰之法。處方：柴胡10 g，炒白術(shù)20 g，香附10 g，蘇子15 g，佛手15 g，厚樸15 g，焦檳榔10 g，黃芪25 g，太子參20 g，石斛15 g，北沙參10 g，麥冬15 g，天花粉15 g，川芎15 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，芡實(shí)20 g，金櫻子15 g。7 劑，水煎服，早晚分服。7劑后患者復(fù)診：腹部脹滿好轉(zhuǎn)，口干口渴減輕，仍有呃逆癥狀，上方去佛手、蘇子加代赭石25 g，旋復(fù)花15 g，10劑，水煎服，早晚分服。3診：稍有腹部脹滿癥狀，胃脘不適癥狀減輕，呃逆消失，上方去代赭石、旋復(fù)花加香櫞10 g，豆蔻15 g，10劑水煎服。4診：患者復(fù)查糖化血紅蛋白6.9 mmol/L，空腹血糖7.1 mmol/L，餐后血糖9.7 mmol/L。乏力癥狀好轉(zhuǎn)，腹部脹滿消失，上方去香櫞、豆蔻、香附、紫蘇子加葛根15 g，14劑，水煎服，早晚分服。5診：患者諸證好轉(zhuǎn)，按上方加減服用1月后，諸證皆除。血糖降至正常范圍。

按：該患者平素急躁易怒，肝失疏泄，郁而化火，灼傷津液，出現(xiàn)口干口渴、舌紅少津等陰虛癥狀，胃內(nèi)燥熱導(dǎo)致患者多食易饑；肝臟疏泄功能失常，難以調(diào)暢全身氣機(jī)，導(dǎo)致腹脹、胃脘不適伴呃逆癥狀；腎陰受損，封藏失職，則出現(xiàn)小便頻數(shù)、量多等癥；患者平時(shí)嗜食肥甘厚膩之品，形體偏胖，故有脾虛痰濕的征象，出現(xiàn)乏力倦怠、大便黏膩不成形等外在癥狀；氣為血之帥，氣滯則血瘀，出現(xiàn)舌質(zhì)紫暗，胃脘刺痛之征；辨證準(zhǔn)確，用藥精煉，全方共奏疏肝解郁，益氣健脾養(yǎng)陰之功。