楊 濱，宋 齡，于 水，鄢 鴻

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長春 130021）

心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，研究顯示，心力衰竭因病程長、預(yù)后差、患者心理負(fù)擔(dān)重和生活質(zhì)量下降等原因，不僅影響患者的身體健康，還嚴(yán)重威脅患者的心理健康[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展與轉(zhuǎn)變，心力衰竭患者合并心理問題的情況備受關(guān)注，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)心衰合并抑郁的患者臨床預(yù)后不良，再入院率及死亡率增加[3-4]。溫雪梅[5]調(diào)查中國心衰患者，發(fā)現(xiàn)超過40%的患者帶有抑郁情緒。出院后的心衰合并抑郁患者由于社區(qū)醫(yī)療條件限制，患者家屬不關(guān)心等原因，經(jīng)常被忽視，因此必須重視這類心衰患者的一級預(yù)防與診治[6]。延續(xù)護理是將護理服務(wù)延伸到出院后的治療與康復(fù)過程中，幫助及監(jiān)督患者完善自我管理[7]。為了探討延續(xù)護理對心力衰竭合并抑郁癥患者的生活質(zhì)量的影響，我科對心力衰竭合并抑郁癥的患者開展延續(xù)護理，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016年12月－2017年12月在我科初次明確診斷為慢性心力衰竭合并抑郁癥的患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）有明確診斷的慢性心力衰竭患者[5]；2）抑郁自評量表≥41分[8]，漢密頓抑郁量表評分20～35分[9]；3）無嚴(yán)重軀體疾病和精神疾病史；4）患者和家屬知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾??；2）不宜長期隨訪或依從性差者。將入選的82例患者采用隨機數(shù)表法分為試驗組（41例）和對照組（41例）。2組性別、年齡、文化程度、病程、基礎(chǔ)心功能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組根據(jù)病情需要，給予患者利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和β阻滯劑等藥物對癥治療，改善心力衰竭癥狀，并積極控制誘發(fā)因素。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 成立延續(xù)護理小組 小組成員多元化，主要涉及心內(nèi)科醫(yī)生、心理醫(yī)生、專科護士及在讀研究生。具體包括：1名護理學(xué)研究生導(dǎo)師，護士長，負(fù)責(zé)延續(xù)護理方案構(gòu)建和全程質(zhì)量監(jiān)督；2名心內(nèi)科醫(yī)生，負(fù)責(zé)疾病治療；1名心理咨詢醫(yī)生；4名心內(nèi)科專科護士；2名護理研究生，負(fù)責(zé)延續(xù)護理方案的構(gòu)建和相關(guān)信息的收集和整理。

1.2.2.2 分階段干預(yù) 1）住院期間：目的是通過了解護患期望，確定延續(xù)護理方向，并通過小組成員設(shè)計的形式多樣的干預(yù)方式，改善患者的健康意識及行為。首先通過會議形式，會議主要內(nèi)容為將延續(xù)護理小組成員介紹給心力衰竭合并抑郁患者及其家屬，解釋延續(xù)護理模式的必要性及其不同階段的內(nèi)容與安排，填寫一般資料（包括患者姓名、地址、聯(lián)系電話、自我護理教育內(nèi)容和病情現(xiàn)狀），提出住院及居家時的需求。其次，根據(jù)需求制定干預(yù)方式。延續(xù)護理小組成員與患者及家屬進行一對一交流，發(fā)放心衰健康教育手冊，講解心衰的醫(yī)學(xué)知識，增強其對自身疾病的認(rèn)識，引導(dǎo)家庭成員給予患者鼓勵和支持，營造和諧的治療氛圍，避免心衰誘發(fā)因素；請患者及家屬關(guān)注微信公眾平臺與微信群，微信由延續(xù)護理小組成員進行管理，平臺定期更新疾病相關(guān)內(nèi)容及護理，微信群每晚7～9點鐘在線接受咨詢及答疑；舉辦健康教育班（包括講課、問答、討論和演示環(huán)節(jié)），課程安排如下：心衰疾病知識、抑郁疾病知識、用藥護理、心理護理、運動指導(dǎo)；成立心理咨詢室，定期開展心理治療?；颊呋ハ嘟逃ㄆ谡匍_患者、家屬經(jīng)驗交流會，交流治療心得，消除失望悲觀心理，減輕心理負(fù)擔(dān)，增強自信，主動配合治療。最后，出院時再次強化延續(xù)護理的干預(yù)內(nèi)容，將延續(xù)護理延伸到社區(qū)，并做好出院指導(dǎo)，告知患者及家屬隨訪形式及內(nèi)容，調(diào)動參加到隨訪積極性。出院指導(dǎo)：定期復(fù)診，復(fù)診時間為出院后1個月、3個月、6個月。地點為心衰健康門診；疾病相關(guān)指導(dǎo)，用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、心理調(diào)試方法；隨訪指導(dǎo)：告知患者及家屬隨訪時間，隨訪方式及隨訪內(nèi)容。2）居家期間：由小組成員電話隨訪、家庭隨訪和組織集中學(xué)習(xí)，干預(yù)時間6個月。①每2周進行電話隨訪一次，詢問患者的用藥、飲食、運動、睡眠、心情、社會支持狀況，是否回歸社會并積極參與有益社交活動，解答患者在家庭治療過程中存在的問題，并給予針對性的健康指導(dǎo)和心理支持。②每月集中學(xué)習(xí)1次，將患者召集在一起，通過多媒體、錄像、宣傳冊子、講座及病例討論等多種形式，再次向患者強調(diào)CHF的相關(guān)知識、自我調(diào)試方法及遵醫(yī)行為的重要性，評估患者的疾病情況及健康行為。③家庭隨訪，出院后3個月、6個月進行家庭隨訪，追蹤患者自我護理效果，查閱患者自我監(jiān)測日記，評價患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，對執(zhí)行過程中存在的問題進行分析和指導(dǎo)，并讓患者填寫自制疾病知識掌握情況調(diào)查表、抑郁自評量表（SDS）、漢密頓抑郁量表（HAMD）和漢化的明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）對患者進行測評。④居家期間，家庭成員通過微信群分享患者信息，提供成功案例，并進行相關(guān)問題咨詢，與患者及家庭成員零距離溝通，幫助患者早日康復(fù)，回歸社會。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 患者對疾病相關(guān)知識掌握情況 采用我科自行設(shè)計的疾病知識掌握情況調(diào)查問卷評價患者對疾病相關(guān)知識掌握情況，通過預(yù)試驗，問卷信度系數(shù)0.76，效度系數(shù)0.93，問卷包括心衰基礎(chǔ)知識、抑郁基礎(chǔ)知識、飲食知識、運動知識、用藥知識、心理護理相關(guān)知識，一共25道題，完全掌握為4分，部分掌握2分，未掌握為0分，總分100分，得分越高表示心力衰竭合并抑郁癥知識掌握越好。

1.3.2 患者心理狀態(tài) 采用SDS量表和HAMD量表于入院時和出院后3個月、6個月評價。抑郁自評量表（SDS）由William W. K. Zung于1965年編制，由量表協(xié)作研究組張明園（中華醫(yī)學(xué)會精神衛(wèi)生學(xué)會主任委員）、王春芳等于1986年對我國正常人1 340例進行分析評定修訂中國常模[10]。其特點是使用簡便，業(yè)能相當(dāng)直觀地反映憂郁病人的主觀感受。漢密頓抑郁量表（HAMD）由Hamilton于1960年所編制。

1.3.3 患者生活質(zhì)量 采用MLHFQ進行量化。量表共有21項，每個選項按0～5（沒有～很明顯）打分。量表滿分是105分，得分越高生活質(zhì)量越差。明尼蘇達心功能不全生命質(zhì)量量表（MLHFQ）由美國明尼蘇達大學(xué)Jay Cohn博士編制已被翻譯為多國語言并經(jīng)世界多種文化調(diào)試。中文版研制過程和方法規(guī)范，信度和效度評價良好，可以推薦作為臨床測量工具，應(yīng)用于心功能不全的臨床療效評價、康復(fù)治療、健康教育和護理干預(yù)效果等的評價[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，比較采用獨立樣本t檢驗、Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗和Fisher精確概率法。延續(xù)護理干預(yù)效果評估采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組各階段疾病相關(guān)知識掌握情況得分比較 見表1。

2.2 2組各階段SDS評分和HAMD評分比較 見表2。

2.3 2組各階段MLHFQ得分比較 見表3。

表2 2組各階段SDS評分和HAMD評分比較（n=41） 分

表3 2組各階段MLHFQ得分比較（n=41） 分

3 討論

3.1 開展延續(xù)護理的重要性 延續(xù)護理的本質(zhì)是改進和銜接在院和出院之間的護理程序，針對出院患者的健康問題及需求，提供健康服務(wù)，包括繼續(xù)或強化健康教育，控制危險因素，確保患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構(gòu)之間所接受的護理服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和延續(xù)性[12]。運用延續(xù)護理理論，設(shè)計符合我國實際的護理措施，對患者實施由醫(yī)院護士主導(dǎo)的延續(xù)護理模式，體現(xiàn)了護理工作的價值的同時，也體現(xiàn)了整體護理理念和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，能夠提高慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量[13]。對于心衰患者而言，實現(xiàn)從醫(yī)院過渡到社區(qū)和家庭的延續(xù)護理是改善其健康狀況和預(yù)后的有效手段，還可以減輕醫(yī)療資源壓力，達到雙贏的結(jié)局[14]。因此，在我國發(fā)展心衰合并抑郁患者延續(xù)護理有重要的現(xiàn)實意義，值得在醫(yī)院推廣。

3.2 通過延續(xù)護理改善患者的抑郁情緒 本研究結(jié)果顯示，出院后3個月和出院后6個月，SDS評分和HAMD評分低于對照組（P＜0.05），說明通過延續(xù)護理改善患者的抑郁情緒。疾病的發(fā)生發(fā)展與心理社會因素密切相關(guān)，抑郁是一種常見的心境障礙精神疾病[15]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示，因本病引起的疾病負(fù)擔(dān)僅排在心血管事件、惡性腫瘤之后，位居世界第3位[16]。抑郁在慢性心力衰竭患者中很常見，且為死亡和主要臨床事件的獨立預(yù)測因子[17]。延續(xù)護理可以提高心力衰竭合并抑郁患者對疾病的認(rèn)知，正確的疾病感知有利于減少疾病所致的不良情緒反應(yīng)，使其保持樂觀情緒，積極配合治療，幫助患者樹立信心和建立樂觀的生活狀態(tài)，促進身心康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，通過小組成員對病人進行心理治療，使其了解不同階段醫(yī)療護理活動的意義，消除疑慮取得配合，掌握疾病護理知識，藥物和其他治療效果及不良反應(yīng)的監(jiān)測等，從而改變了不健康的行為和生活方式，抑郁情緒也得到緩解。延續(xù)護理能夠減輕心衰合并抑郁患者院外的不良情緒，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

3.3 通過延續(xù)護理提高患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，出院后3個月和出院后6個月，試驗組MLHFQ評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明通過延續(xù)護理提高患者的生活質(zhì)量。中國人群心衰患者抑郁焦慮發(fā)病率普遍偏高，與心衰嚴(yán)重程度成一定相關(guān)性，且明顯增加了心衰患者死亡及再入院風(fēng)險?，F(xiàn)有的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，住院慢性心力衰竭患者中35%～70%合并有抑郁癥，而院外的慢性心力衰竭患者中11%～35%合并有抑郁癥，且抑郁癥的發(fā)病率與患者NYHA心功能分級相關(guān)，心功能越差抑郁癥的發(fā)病率越高[18]。對慢性心力衰竭患者進行延續(xù)護理可提高其家庭自我護理能力，改善其生存質(zhì)量。本研究顯示延續(xù)護理總體上對于心衰合并抑郁患者有一定療效，MLHFQ評分高于對照組（P＜0.05）。延續(xù)護理是院內(nèi)護理的延伸，能夠根據(jù)不斷變化的健康需求，使患者獲得個體化的護理，通過對病人采取系統(tǒng)的護理干預(yù)，最大限度地開發(fā)病人及家屬參與護理的能力，對心衰合并抑郁患者而言，可減輕病情程度、減少發(fā)病次數(shù)、改善預(yù)后及疾病進程、增加患者疾病認(rèn)知，增強自我管理能力，有助于調(diào)節(jié)抑郁情緒，進一步改善患者的生活質(zhì)量。