李宏麗，冷錦紅

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032）

對于糖尿病群體來說，兒童糖尿病是一個較為特殊的患病群體，因兒童依從性差的特點，使得其在血糖管理方面與成年人存在顯著差異[1]。其中I型糖尿病是兒童糖尿病中高發(fā)的類型之一，有文獻報道我國14歲以下兒童I型糖尿病發(fā)病率為0.6/10萬，且該病的病死率高于青少年其他慢性病，因此加強我國兒童I型糖尿病的診療及長期護理方案具有積極意義[2]。本文依據(jù)辨證施護對兒童I型糖尿病建立個性化中醫(yī)護理干預(yù)方案，獲得較為滿意療效，現(xiàn)將具體研究內(nèi)容報告如下。

1 臨床資料

本文選取2015年6月至－2016年6月因明確診斷為I型糖尿病而入院接受治療的兒童患者84例。納入標準：按照1999年WHO公布的兒童I型糖尿病臨床診斷標準，年齡在24個月～14周歲，患兒及家屬同意接受長期隨訪及護理干預(yù)方案，并且具備一定的治療及隨訪依從性，所有患者均全面了解治療方案，并簽署知情同意書。剔除標準：家長不能協(xié)同患者完成護理干預(yù)方案，長期依從性較差，因家庭搬遷等原因造成不能進行長期跟蹤隨訪，患兒不配合護理方案，不能保證研究結(jié)果的有效性。所有納入病例，男性43例，女性41例。年齡分布在24個月～13歲，平均年齡（8.5±2.3）歲，其中24個月～3歲8例，4～6歲36例，7～13歲40例，病程在6個月～5年，平均病程（3.4±1.2）年。其中近三代親屬中具有家族糖尿病病史的有45例。

2 研究方法

2.1 建立護理健康檔案 建立84例兒童糖尿病護理健康檔案，檔案基本內(nèi)容包括如下幾個方面：家庭成員背景、家庭聯(lián)系方式、家庭生活環(huán)境及條件、兒童成長環(huán)境及平時生活習(xí)慣，以便未來跟蹤隨訪。同時記錄兒童成長發(fā)育及身高、體重、血糖等基礎(chǔ)生理及生化指標。

2.2 對家長給予糖尿病護理健康教育 在患兒住院期間，通過與家屬進行有效的溝通，與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系，幫助患兒及家屬建立治療信心。制定科學(xué)合理、通俗易懂的糖尿病護理健康教育課程，為家屬進行醫(yī)學(xué)相關(guān)知識科普性宣教，使患兒家屬充分認識到I型糖尿病的疾病發(fā)展過程、遠期并發(fā)癥、及治療方案，使患者及家屬充分認識到長期的護理健康管理能夠有效延遲遠期并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 針對患兒制定個性化治療方案 辨證施護的個性化治療方案設(shè)計總體原則。依據(jù)中醫(yī)八綱辨證，從四診（望、聞、問、切）對兒童I型糖尿病進行辨證，首先依據(jù)《糖尿病中醫(yī)防治指南》對消渴證辨證分型，所有病例患兒進行體質(zhì)類別[3]。將納入病例分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛三大主要證型[4]。

所有納入病例平均住院時間為2周，在院期間給予常規(guī)入院臨床治療與護理干預(yù)?；純撼鲈汉笠罁?jù)辨證施護理論，為患兒制定個性化的治療方案，并要求患兒家屬按照治療方案執(zhí)行。設(shè)置1年期的觀察周期，并每月進行電話或家庭隨訪以隨時評價護理方案的落實的效果。包括如下具體內(nèi)容：1）飲食護理：按照中國I型糖尿病診治指南中關(guān)于飲食營養(yǎng)的指導(dǎo)意見[5]。每日攝入的食物總量，主食攝入采用4拳計算法（每日主食控制在患兒自身4個拳頭大?。?，即每日攝入4個拳頭大小的面食，或4碗米飯（碗的直徑以患兒雙手拇指與食指環(huán)繞后的面積計算）。副食攝入總量以覆蓋雙手掌面積大小計算。確保每日攝入均衡營養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)及碳水化物的日常攝入總量。建議每日攝入總熱量如下：兒童全日總熱量（kcal）= 1 000＋年齡×（100～70），其中括號內(nèi)系數(shù)按照患兒的不同年齡確定，即1～3歲系數(shù)選擇為100、3～6歲系數(shù)選擇為90、7～10歲系數(shù)選擇為80、10歲以上系數(shù)選擇為70。規(guī)范進食順序由湯-青菜-肉類的順序進食，并以相對含水量低的食物為主，以延長食物在胃部停留時間，進以增加在進餐后的飽脹感。根據(jù)患兒不同辨證體質(zhì)給予針對性的食物，如陰虛熱盛者可建議以清淡食物為主，肉食以魚類為主，蔬菜可選擇粗纖維食物如芹菜、白菜、菠菜等，少食辛辣食物。如氣陰兩虛，可選擇以小米、糯米、黃米為主食，配合馬鈴薯、大棗、胡蘿卜、雞肉、魚類等副食。如陰陽兩虛可選擇多食五谷雜糧，并在保證日常營養(yǎng)攝入均衡的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入山藥等食療藥材。2）運動護理：參考2017年《I型糖尿病的運動管理共識聲明》[6]制定運動護理內(nèi)容。根據(jù)每位患兒運動前血糖水平制定個性化的運動方案，以有氧運動為主。運動前一定要檢測血糖水平，并根據(jù)血糖范圍、患者年齡、生活習(xí)慣、運動愛好等，確定具體的運動內(nèi)容及運動時間。如空腹血糖范圍在7～10 mmol/L的患兒建議每日運動時間為40 min左右，如血糖高于10 mmol/L的患兒，可以酌情增加運動時間。運動內(nèi)容可選擇步行、慢跑、游泳、自行車等運動方案。在運動過程中注意運動安全，可酌情準備巧克力等零食，避免在運動過程中誘發(fā)低血糖或饑餓性酮癥。3）藥物護理：由于I型糖尿病對于胰島素存在使用依賴，患兒需要長期注射胰島素以保證血糖控制在理想范圍內(nèi)。因此護理人員在患兒住院及在家庭隨訪觀察期間，要正確指導(dǎo)家屬幫助患兒正確使用胰島素，在用藥期間要嚴密監(jiān)控血糖，避免引起注射后誘發(fā)低血糖。同時指導(dǎo)家屬做好患兒注射部位的護理，應(yīng)避免在同一部位重復(fù)注射，以免引起局部炎癥反應(yīng)及皮下脂肪增生，同時避免同一個針頭重復(fù)使用的次數(shù)，避免增加針頭折斷風(fēng)險事件發(fā)生。4）情志護理：由于糖尿病治療需要長期過程，對于兒童患者來說一旦確診糖尿病后，其患兒及家庭成員均會造成一定的心理傷害[7]，患兒及家庭成員易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒。對于兒童來說，如果血糖不能有效控制，常在患兒生長期，誘發(fā)神經(jīng)認知功能障礙加重焦慮、抑郁等心理情緒。因此圍繞中醫(yī)情志理論，建立患兒及家庭成員生活心理治療模型，根據(jù)患兒個人日常生活習(xí)慣，采用積極鼓勵的語言或者物質(zhì)獎勵，引導(dǎo)患兒完成治療方案。同時通過長期隨訪，不斷強化家庭成員對患兒疾病治療的信心，使家庭成員能夠給予患者家庭支持，保證患兒在健康的家庭環(huán)境中成長。

2.4 評價指標 待1年觀察期結(jié)束后，統(tǒng)計所有病例干預(yù)前、后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、急性酮癥酸中毒發(fā)作次數(shù)等指標。并以空腹血糖5.0～8.0 mmol/L、餐后2 h血糖8.0～10.0 mmol/L、糖化血紅蛋白＜8.5%為血糖控制達標的基礎(chǔ)指標，統(tǒng)計干預(yù)前后血糖控制達標率。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有觀察指標均利用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。計數(shù)資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，設(shè)置檢驗標準（P＜0.05）具有顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后評價指標比較 空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、急性酮癥酸中毒發(fā)作次數(shù)等指標，在干預(yù)前后的比較（見表1），結(jié)果顯示干預(yù)后，患兒各項指標均較干預(yù)前有所改善，各項指標組間比較具有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 干預(yù)前后評價指標比較（±s ，n=84）

表1 干預(yù)前后評價指標比較（±s ，n=84）

注：與干預(yù)前比較，# P＜0.05

空腹血糖/（mmol/L） 餐后2 h血糖/（mmol/L） 糖化血紅蛋白/% 急性酮癥酸中毒發(fā)作次數(shù)/（次/例）干預(yù)前 9.74±1.14 13.41±2.19 10.48±1.87 3.12±0.87干預(yù)后 7.14±1.25# 10.28±1.54# 8.42±1.27# 0.91±0.77#

3.2 干預(yù)前后血糖控制指標達標率比較 分析干預(yù)前后患兒的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白的改善情況，兩種生化指標在干預(yù)后期達標率（見表2），結(jié)果顯示干預(yù)后患兒的血糖控制達標率均較干預(yù)前有所提高，具有顯著性差異（P＜0.05）。

表2 干預(yù)前后血糖控制指標達標率比較（n=84） %

4 討論

西醫(yī)認為兒童I型糖尿病是目前臨床上最為常見的慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。其主要病理機制是由于胰腺β細胞損傷或功能不足，進而引起的機體胰島素分泌不足的自身免疫性疾病。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，地區(qū)、性別、年齡、生活條件、家族遺傳史、環(huán)境氣候等差異化特點使得不同地區(qū)兒童I型糖尿病的發(fā)病存在顯著性差異[8]。由于兒童I型糖尿病起到較為隱匿，使得家長重視程度不夠，造成早期診斷困難，患兒常多以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)入院，對長期治療造成了一定困難[9]。

兒童I型糖尿病治療的目標是控制血糖在最佳范圍，以延緩或防止遠期并發(fā)癥。傳統(tǒng)規(guī)范的糖尿病治療方案多以應(yīng)用胰島素、監(jiān)測血糖、適度運動、控制飲食和糖尿病知識宣教五種治療手段入手，臨床上稱之為“五駕馬車綜合治療手段”[10]。然而在治療過程中，醫(yī)護人員常面臨用藥后低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的挑戰(zhàn)。兒童與成人比較存在如下生理差異：年齡小，存在認知能力較差，處于生長發(fā)育期，日?；顒恿肯鄬^大。因此在長期治療過程中更應(yīng)注重綜合管理規(guī)范。要避免僅重視治療，輕視飲食與運動，檢測血糖不規(guī)范，診療指南及宣教不科學(xué)等問題。

中醫(yī)理論認為糖尿病歸于“消渴證”范疇。其病因病機主要是：素體陰虛，飲食不節(jié)，情志失調(diào)等情況引起的陰虛燥熱癥[11]。對機體進行體質(zhì)辨證是中醫(yī)理論中的特色。早在2009版“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定”的標準分型中就將人體分為了九大體質(zhì)類型[12]。相關(guān)研究指出糖尿病的中醫(yī)體質(zhì)也存在顯著的差異[13]，這對臨床診療具有重要的指導(dǎo)意義[14]。而辨證施護，是在中醫(yī)辨證理論基礎(chǔ)上形成的，其核心是四診八鋼辨證[15]。辨證論治是中醫(yī)精神實質(zhì)，辨證施護則是中醫(yī)對疾病的一種特殊的研究和護理方法。強調(diào)中醫(yī)整體觀念，注重飲食、運動、情志在疾病康復(fù)中的作用。這與西醫(yī)治療糖尿病的綜合治療方案相一致。

依據(jù)中醫(yī)護理特色，從辨證施護理論出發(fā)，建立規(guī)范的臨床診治護理方案。其中從辨證患兒體質(zhì)出發(fā)，確定不同體質(zhì)患兒的個性化治療方案，通過規(guī)范藥物治療的同時，加強對血糖的監(jiān)控，從體質(zhì)辨證出發(fā)針對性給予營養(yǎng)和運動支持。規(guī)范胰島素使用能夠直接控制血糖，通過規(guī)范管理能夠有效降低用藥后低血糖或酮癥酸中毒的發(fā)生[16-17]?？茖W(xué)營養(yǎng)支持能夠改善患者低血糖癥發(fā)生，改善血糖波動狀況[18-19]?？茖W(xué)規(guī)范的血糖監(jiān)控能夠評估和保護β細胞功能，為臨床診療提供依據(jù)[20-21]。有氧運動能夠促進新陳代謝，減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，控制血糖，提高患者的生活質(zhì)量[22-23]。

通過隨訪1年結(jié)果證明，在注重辨證施護的同時，充分發(fā)揮家庭功能對患兒進行自我管理具有一定的相關(guān)性，提高家庭成員的監(jiān)護功能有利于改善患兒的自我管理行為，促進血糖達標率[24]。分析結(jié)果顯示，通過家庭成員的監(jiān)護在觀察期結(jié)束后患兒空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白指標達標率均高于干預(yù)前。說明通過建立健康檔案，督促家庭成員發(fā)揮監(jiān)督作用，從指導(dǎo)患兒用藥、飲食、運動等方面能夠改善血糖控制指標。 建議醫(yī)護人員在患兒住院期間注重藥物對血糖控制的同時，重視遠期家庭監(jiān)護的作用，從辨證施護的角度為患兒及家庭建立有效的個性化護理檔案，對改善患兒血糖指標，延緩并發(fā)癥有顯著療效。