白嘉玥，顧 寧

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，南京 210001）

顧寧教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院（南京市中醫(yī)院）心血管科主任、主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才、南京市名中醫(yī)，從事臨床工作30余年，對心血管疾病的中西醫(yī)診治經(jīng)驗頗豐，每獲療效。筆者有幸跟隨顧師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師運用中醫(yī)辨治鹽敏感性高血壓的思路總結(jié)如下。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，高血壓的病因通常包括遺傳和環(huán)境兩方面，其中“鹽”是導(dǎo)致高血壓的重要環(huán)境因素。各項關(guān)于鹽與高血壓的研究表明：不同個體間對鹽負荷的血壓反應(yīng)存在差異。據(jù)此，Kawasski和Luft于70年代末提出“鹽敏感性高血壓（salt-sensitive hypertension）”的概念：即相對高鹽攝入引起的血壓升高[1]。此類患者的臨床特點表現(xiàn)為：血壓變異性大、應(yīng)激反應(yīng)增強，較早出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官的損害，多有胰島素抵抗，常并發(fā)代謝性疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的干預(yù)手段主要包括限鈉補鉀、單用利尿劑、利尿劑與腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RAASI）聯(lián)合使用等方法，但各國《指南》并未給出診治鹽敏感性高血壓的明確意見，目前療法對調(diào)控血壓的穩(wěn)定性尚存在一定爭議[2]。而中醫(yī)在辨證論治、三因制宜等方面的特色，在鹽敏感性高血壓的治療上具有一定研究價值[3]。

1 病因病機

自古以來中醫(yī)就有咸味致病的記載：《內(nèi)經(jīng)》言“血與咸相得則凝”“咸走血，血病無多食咸”“是故多食咸，則脈凝泣而變色”；張景岳在《類經(jīng)》中注解“血為水化，咸亦屬水，咸與血相得，故走注血。若味過咸，則血凝而結(jié)”?？梢娗叭艘颜撟C了過食咸（鹽）可導(dǎo)致血瘀、血熱，影響血脈功能[4]。

顧師在總結(jié)先賢學(xué)術(shù)觀點的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為鹽敏感性高血壓可以通過詢問飲食嗜好、急/慢性鹽負荷試驗、尿鈉水平測定、鹽閾值口嚼片等方式加以確認。其中醫(yī)病因重點在于飲食不當(dāng)、過食咸味，所致機體陰陽平衡失調(diào)，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂，發(fā)為本??；其病機總屬本虛標實之證，以腎虛累及他臟為發(fā)病基礎(chǔ)，標實有血瘀、血熱、痰濕之異；病位主要在腎，與肝、脾密切相關(guān)[5]。

1.1 咸易傷腎 咸屬五味之一，根據(jù)同氣相求的理論，咸味入水臟入腎。一方面，腎氣受咸味的滋養(yǎng)，適度咸味可以養(yǎng)腎，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“水生咸，咸生腎”；另一方面，腎臟又是咸味之品“喜攻”之臟，過度咸味最易傷腎，如“咸味涌泄”[6]。因此，喜食過咸易致腎精虧虛，引起髓海不足、頭目暈眩。腎主水的生理功能失常，則津液輸布障礙，可出現(xiàn)血壓異常。同時高血壓病程較長，“久病傷腎”，慢性病患者常有不同程度的腎虛征象[7]。

1.2 累及肝脾 咸味可損腎及肝，葉天士《臨證指南醫(yī)案》云：“暈眩煩勞即發(fā)，此水不涵木”。肝乃風(fēng)木之臟，其性主動主升，賴腎水以濡養(yǎng)，維持肝陽與肝陰協(xié)調(diào)平衡。一旦腎水不足，水不涵木，陰不維陽，則肝陽亢逆無制；其次，鹽走血而蘊熱，肝主藏血，嗜鹽過久，易致肝熱，肝經(jīng)氣火上逆，上擾清竅，發(fā)為“眩暈”。脾主運化，鹽入口則先經(jīng)中土運化而后入血走腎，若過納咸味，日久也易損脾傷胃，耗氣傷津，終可為痰濕所困[8]。

2 辨治經(jīng)驗擷萃

2.1 辨證論治 顧師認為鹽敏感性高血壓往往血壓不易控制，晝夜變化節(jié)律多消失，發(fā)病率隨年齡增長而增加，且病情逐漸加重。針對本病的病因病機特點，臨床常分為4個證型：腎精虧虛、肝陽上亢、瘀血阻絡(luò)、痰濕壅盛。治療注重補腎為主，兼顧肝脾，強調(diào)祛邪以治標，從而達到標本兼顧[9-10]。

辨證分型：1）腎精虧虛：為本病的基礎(chǔ)證型，患者過食咸味，咸易傷腎，加之久病遷延，或年老體虛，腎精虧損，而見眩暈、腰酸、膝軟、夜尿頻、舌淡苔白、脈沉細弱等表現(xiàn)，治以補腎益精填髓，方選左歸丸化裁。2）肝陽上亢：患者素體陽盛，肝陽偏亢，日久化火生風(fēng)，上擾清竅，則以眩暈、頭目脹痛、心煩易怒、口苦咽干、舌紅少苔、脈弦細而數(shù)為主要表現(xiàn)，治以平肝潛陽熄風(fēng)，方選天麻鉤藤飲化裁。3）瘀血阻絡(luò)：咸入血則凝，傷及血分，血行不暢，瘀血內(nèi)停，滯于腦竅，導(dǎo)致眩暈、頭痛、肢體麻木、面唇紫暗、舌暗有瘀斑、脈澀或結(jié)代等，治以活血化瘀通竅，方選通竅活血湯化裁。4）痰濕壅盛：患者飲食偏嗜，傷及于脾，脾失健運，聚濕生痰，痰濁上擾，蒙蔽清竅，可見眩暈、頭重昏蒙、形體肥胖、胸悶痰多、口黏苔膩、舌胖脈滑等癥，治以健脾燥濕化痰，方選半夏白術(shù)天麻湯化裁。

2.2 利尿中藥的應(yīng)用 目前西醫(yī)治療鹽敏感性高血壓推薦使用利尿劑或RAASI/利尿劑復(fù)方[11]，其優(yōu)勢在于確切的作用靶點及強效降壓作用，但尚存在影響代謝功能、血壓控制不平穩(wěn)等不足。顧師在遣方用藥時強調(diào)具有利尿功效中藥的酌情使用，常常選用玉米須、車前草、茯苓、薏苡仁、冬瓜皮、澤瀉、豬苓等利水類藥。此類藥物均有利水滲濕、通利小便之功，增加尿量、促進體內(nèi)水濕排泄，與西醫(yī)的利尿劑有相似之處，具有較持久的降壓療效、廣泛的作用靶點，且不良反應(yīng)較少、改善患者自覺癥狀等優(yōu)勢，為該病的常用藥物[12]。處方時根據(jù)個體情況隨證加減：如陽亢加羅布麻葉、夏枯草、野菊花平肝清熱利水，血瘀加牛膝、益母草活血利水，兼有陰虛加熟地黃、白芍滋陰利水等。

2.3 重視飲食習(xí)慣調(diào)攝 本病病因與飲食相關(guān)，顧師強調(diào)對患者的膳食指導(dǎo)尤為重要。WHO推薦每人每天鹽攝入量不得超過5 g，《2010中國高血壓防治指南》將攝鹽量的指標定在≤6 g/d[13]。我國居民調(diào)味劑用量及種類較多、腌制食品流行，患者的攝鹽來源多樣，而很多患者并未形成控制食鹽的概念[14]。醫(yī)生應(yīng)幫助患者明確6 g鹽的用量。

3 病案舉例

患者，男，73歲，因反復(fù)頭暈不適2年余，于2018年5月3日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，多次測血壓均高于正常值，未服用相關(guān)中西藥物。刻下反復(fù)頭暈，動則加劇，伴有惡心嘔吐、呃逆，頭目脹痛，心煩易怒，胸悶口黏，無視物旋轉(zhuǎn)，無心悸胸痛，納食不香，夜寐欠安，二便尚調(diào)。追問病史得知患者平素口味偏重，飲食較咸。查體：BP 150/92 mmHg，HR 83 bpm，律齊，未及病理性雜音。舌質(zhì)淡紅，苔白厚膩，脈濡滑。輔檢：頭顱CT：腔隙性腦梗死；超聲心動圖：輕度二尖瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全。予以鹽閾值口嚼片檢測攝鹽量＞10 g/d（注：鹽閾片是北大孫寧玲教授的專利產(chǎn)品，用于臨床快速、簡易評估患者的攝鹽量[15]）。中醫(yī)診斷：眩暈（肝陽偏亢，痰濕內(nèi)蘊），西醫(yī)診斷：1）高血壓病1級（鹽敏感性高血壓）；2）腔隙性腦梗死。治法：平肝潛陽，化痰祛濕。處方：天麻10 g，鉤藤15 g（后下），茯苓10 g，白蒺藜15 g，炒白術(shù)12 g，法半夏10 g，廣會皮10 g，制蒼術(shù)10 g，夏枯草6 g，薏苡仁10 g，夜交藤15 g，酸棗仁12 g，炒枳殼6 g，玉米須10 g，羅布麻葉10 g，鬼針草10 g。1劑/d，水煎煮，早晚溫服。囑患者控制飲食，忌重鹽重油，調(diào)暢情志。服7劑后，患者眩暈較前好轉(zhuǎn)，自測血壓波動于130～145/85～90 mmHg，食量增多，偶有惡心不適，舌淡紅，苔白稍厚，脈濡滑。效不更方，繼服7劑，囑患者低鹽飲食。再診時眩暈未作，血壓基本控制于正常范圍，胃納尚可，夜寐漸安，舌邊尖紅，苔根部膩，脈小滑。予原方加雞內(nèi)金10 g，繼用7劑。隨診，病情控制平穩(wěn)。

按：本案患者長期偏嗜咸味，損傷脾胃，釀生痰濕。加之年過七旬，腎精虧虛，肝陽偏亢，而見眩暈、嘔吐、頭目脹痛，納谷不馨、夜寐不安等癥，測量血壓升高，故當(dāng)平抑肝陽以止眩、化痰祛濕以助運，方選天麻鉤藤飲合溫膽湯加減。方中天麻、鉤藤、白蒺藜、夏枯草平肝潛陽；炒白術(shù)、廣會皮、法半夏、制蒼術(shù)健脾和胃、化痰祛濕；炒枳殼理氣和中；酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神[16]；加茯苓、薏苡仁、玉米須、羅布麻葉、鬼針草等，取諸藥利水、降壓之用。病機兼見陰虛、陽亢、痰濕錯雜，在選用平肝潛陽、理氣化濕之品的基礎(chǔ)上配安神、利水藥物，標本兼顧，可收療效。

4 小結(jié)

鹽敏感性高血壓是高血壓的一種臨床類型，當(dāng)今高血壓發(fā)病率不斷升高、達標率依然較低的現(xiàn)狀[17]應(yīng)予以重視，發(fā)掘和研究中醫(yī)藥干預(yù)鹽敏感性高血壓的病機認識與方藥應(yīng)用具有很大的臨床意義。“咸入腎”“咸走血生熱”，在補腎固本、調(diào)理血脈的基礎(chǔ)上隨證施治，配合利水藥物，重視宣教，合理膳食，控鹽達標，有效防治鹽敏感性高血壓。