吳 輝，張維麗，王 帆

（1.武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 ，武漢 430022；2.武漢市第一醫(yī)院周圍血管科 ，武漢 430022；3.武漢市第一醫(yī)院老年病科，武漢 430022）

脈診是最具中醫(yī)特色的診治方法之一，是由最初的色脈兩診不分而逐步成為與色診分開的單純?cè)\脈的方法，已成為兩千多年來中醫(yī)理論與臨床工作不可或缺的手段。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》從多方面記載了漢代之前的脈學(xué)成就，是中醫(yī)典籍中最古老、最經(jīng)典的脈學(xué)文獻(xiàn)。形成了以整體觀念為指導(dǎo)思想，以臟腑、經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，以陰陽(yáng)學(xué)說為綱領(lǐng)的脈學(xué)理論體系。其脈診方法豐富多樣，可歸納為6種脈法，即三部九候診法、人迎寸口對(duì)比診法、獨(dú)取寸口診法、尺膚診法、虛里診法及手少陰脈診法等[1]。后世醫(yī)家的脈學(xué)發(fā)展實(shí)質(zhì)上是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》脈學(xué)的繼承并發(fā)展，如《難經(jīng)》的診脈“獨(dú)取寸口”說，奠定了寸口脈法在脈診中的首要地位，《傷寒雜病論》辨脈以陰陽(yáng)為綱，《脈經(jīng)》《瀕湖脈學(xué)》等脈學(xué)專著對(duì)脈學(xué)的補(bǔ)充和發(fā)展，基本完善了中醫(yī)學(xué)脈學(xué)理論體系[2]。

譚老師對(duì)脈象的認(rèn)識(shí)，在前賢基礎(chǔ)上，提出脈診基本思想為三部分陰陽(yáng)、左右分氣血、治療分主次的觀點(diǎn)，結(jié)合三因制宜。在學(xué)習(xí)過程中，以脈測(cè)證，治療分主次思想觀點(diǎn)對(duì)筆者來說是一個(gè)嶄新的起點(diǎn)，是一個(gè)新的跨越。茲分別從三部分陰陽(yáng)、左右分氣血、治療分主次三方面來總結(jié)譚老師的脈診經(jīng)驗(yàn)。

1 三部分陰陽(yáng)

寸關(guān)尺三部由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰。

1.1 理論依據(jù) 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·陰陽(yáng)別論篇第七》：“黃帝問曰：……脈有陰陽(yáng)，知陽(yáng)者知陰，知陰者知陽(yáng)?！^陰陽(yáng)者，去者為陰，至者為陽(yáng)，靜者為陰，動(dòng)者為陽(yáng)，遲者為陰，數(shù)者為陽(yáng)”[3]。脈為血之府，心主血脈，脈象傳遞由心及尺及寸，就尺關(guān)寸三者而言，尺為去、寸為至，故寸為陽(yáng)、尺為陰，關(guān)為過渡。這是寸關(guān)尺三部由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰在《內(nèi)經(jīng)》中的闡述。

王叔和《脈經(jīng)·分別三關(guān)境界脈候所主第三》：“從魚際至高骨（其骨自高），卻行一寸，其中名曰寸口。從寸至尺，名曰尺澤。故曰尺寸。寸后尺前，名曰關(guān)。陽(yáng)出陰入，以關(guān)為界。陽(yáng)出三分，陰入三分，故曰三陰三陽(yáng)。陽(yáng)生于尺動(dòng)于寸，陰生于寸動(dòng)于尺。寸主射上焦，出頭及皮毛竟手。關(guān)主射中焦，腹及腰。尺主射下焦，少腹至足”[4]。這一篇描述了寸關(guān)尺的定位、寸與尺的陰陽(yáng)關(guān)系、寸關(guān)尺三焦臟腑定位；明確指出寸為陽(yáng)動(dòng)，應(yīng)屬陽(yáng)，尺為陰動(dòng)，應(yīng)屬陰；關(guān)部陽(yáng)出陰入，為寸到尺的過渡。

王叔和《脈經(jīng)·辨尺寸陰陽(yáng)榮衛(wèi)度數(shù)第四》：“脈有太過，有不及，有陰陽(yáng)相乘，有覆有溢，有關(guān)有格，何謂也？然：關(guān)之前者，陽(yáng)之動(dòng)也，脈當(dāng)見九分而浮。過者，法曰太過；減者，法曰不及。遂上魚為溢，為外關(guān)內(nèi)格，此陰乘之脈也。關(guān)之后者，陰之動(dòng)也，脈當(dāng)見一寸而沉。過者，法曰太過；減者，法曰不及。遂入尺為覆，為內(nèi)關(guān)外格，此陽(yáng)乘之脈，故曰覆溢。是真臟之脈也，人不病自死”[5]。這里王叔和再次提到關(guān)之前者乃陽(yáng)之動(dòng)、脈當(dāng)九分而浮，關(guān)之后者乃陰之動(dòng)、當(dāng)見一寸而沉，指出寸、尺部搏動(dòng)的強(qiáng)弱不同，并論述了這一說法的生理病理。

《脈理求真》：“關(guān)前為陽(yáng)，關(guān)后為陰。陽(yáng)寸陰尺，先后推尋”[6]?！棒~際至高骨止有一寸，故以寸名；尺澤至高骨卻有一尺，故以尺名；關(guān)界尺寸之間，故以關(guān)名。經(jīng)曰：身半之上，同天之陽(yáng)；身半之下，同地之陰。故以關(guān)前之寸為陽(yáng)以候上焦，關(guān)后之尺為陰以候下焦，關(guān)處前后之中以候中焦。凡診必先從寸至關(guān)，從關(guān)至尺，定其先后，以推其理而尋其象也”?！按鐬殛?yáng)，故男所盛在陽(yáng)而尺恒虛；尺為陰，故女所盛在陰而尺恒盛”[7]。這里也闡述了寸關(guān)尺名稱的由來、三部陰陽(yáng)屬性、分主三焦以及男女有別的脈象特點(diǎn)。《脈確》：“三部病脈，脈經(jīng)寸脈浮大而疾者，名曰陽(yáng)中之陽(yáng)（寸陽(yáng)部也，浮大疾，陽(yáng)脈也，故曰陽(yáng)中之陽(yáng)），病苦煩滿，身熱頭痛，腹中熱；寸脈沉細(xì)者，名曰陽(yáng)中之陰（沉細(xì)陰脈也，見寸陽(yáng)部，故曰陽(yáng)中之陰），病苦悲傷不樂，惡聞人聲，少氣，時(shí)汗出，陰氣不通，臂不能舉；尺脈沉細(xì)者，名曰陰中之陰，病苦兩脛酸痛，不能久立，陰氣衰，小便余澀，陰下濕癢，尺脈滑而浮大者，名曰陰中之陽(yáng)，病苦小腹痛，滿不能溺，溺即陰中痛，大便亦然；寸脈壯大，尺中 無(wú)有，此為陽(yáng)干陰，其人苦腰背痛，陰中傷，足脛寒；尺脈牢而長(zhǎng)，關(guān)上無(wú)有，此為陰干陽(yáng)”[8]。這里也是把三部中，寸（關(guān)上）部歸屬陽(yáng)脈，尺部屬陰脈，并闡述了何為陽(yáng)中之陽(yáng)、陽(yáng)中之陰、陰中之陰、陰中之陽(yáng)、陽(yáng)干陰、陰干陽(yáng)脈象及所對(duì)應(yīng)的癥狀。

譚老師臨證診脈基本與《脈經(jīng)》一致，寸關(guān)尺三部分別映射上中下三焦、心肝腎、肺脾腎等病癥，寸關(guān)尺脈動(dòng)亦有陰陽(yáng)之分，正常應(yīng)由寸到尺由強(qiáng)到弱，由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，若有異常則提示相關(guān)部位、臟器病癥。譚老師特別重視、認(rèn)同這一觀點(diǎn)，并指出脈位的陰陽(yáng)分析臨床上使用時(shí)，不可拘泥，要對(duì)比分析、因時(shí)、因人、因地的靈活把握運(yùn)用。

1.2 臨床意義 陰陽(yáng)，既是疾病分類的總綱，也可以說是辨脈之總綱，其中寸關(guān)尺有陰陽(yáng)屬性，寸關(guān)尺由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，具有重要的生理病理意義，如前述“陽(yáng)中之陽(yáng)、陽(yáng)中之陰、陰中之陰、陰中之陽(yáng)、陽(yáng)干陰、陰干陽(yáng)”分別是不同癥狀癥候群的脈象反應(yīng)，并可以據(jù)此遣方用藥、調(diào)理陰陽(yáng)、治療疾病，甚至可以以脈測(cè)證，診治疾病[9]。從陰陽(yáng)定性把握脈象可以幫助判斷疾病征候。如：某患者寸部浮而小滑，尺部沉微無(wú)力。主表陽(yáng)里陰，提示表有風(fēng)熱，里氣本虛，是氣虛外感風(fēng)熱之脈，治療上就可以益氣固表祛風(fēng)，選方可以使用敗毒散加減治療。寸關(guān)尺三部由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的理論思想，在古醫(yī)籍中也有體現(xiàn)。如漢代張仲景首創(chuàng)“血痹”一詞，認(rèn)為本病是由“骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)”所致，指出血痹重證的治療以黃芪桂枝五物湯主之。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。寸口關(guān)上微主陽(yáng)弱，為陽(yáng)氣不足之脈，尺中小緊主陰盛，為外受風(fēng)寒之象；加之陰陽(yáng)俱微，氣血兩虛，提示體虛受風(fēng)，陽(yáng)氣不行，血行不暢，故治以益氣通陽(yáng)，和營(yíng)行滯，當(dāng)用黃芪桂枝五物湯加減，以“調(diào)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)為本，祛風(fēng)散邪為末”。

1.3 病案舉例 某男，45歲。脈診，輕取：右寸脈弦緊，右關(guān)脈平，右尺脈浮細(xì)，左部寸關(guān)尺類似，但總體較右脈細(xì)小。脈象分析：正常脈象為寸關(guān)尺由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，通俗的講是由強(qiáng)變?nèi)?，大多?shù)正常人脈象尺部輕取時(shí)是沒有搏動(dòng)感的，此例患者寸脈不足，屬陽(yáng)中之陰，脈弦緊，主痛，寸主射上焦，出頭及皮毛竟手，可詢問患者有無(wú)頭痛；患者尺脈浮細(xì)，尺脈主射腎、命門，正常生理狀態(tài)下應(yīng)在寸關(guān)尺中最弱，但此例患者凸顯出浮細(xì)，結(jié)合整體脈象偏虛，考慮陰中之陽(yáng)，為虛陽(yáng)上浮，反映腎、命門陰虛，陰虛則陽(yáng)亢，可詢問患者有無(wú)腰膝酸痛、遺精、小便黃。脈診后問詢患者確實(shí)有頭痛、腰膝酸痛、小便黃。以脈測(cè)證為氣陰兩虛，病在脾腎兩臟，治療上健脾補(bǔ)腎，理氣止痛，選方黃芪桂枝五物湯去生姜、大棗，合縮泉丸，加補(bǔ)骨脂、五味子益腎斂陰，加川芎、白芷、延胡索、葛根止頭痛，再加白茅根養(yǎng)陰清熱利尿。方藥組成：黃芪15 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，延胡索10 g，葛根10 g，川芎10 g，白芷10 g，益智仁10 g，烏藥10 g，補(bǔ)骨脂15 g，五味子6 g，白茅根15 g，20劑而愈。

按：此例患者脈象屬典型的寸關(guān)尺脈象陰陽(yáng)離位，該陽(yáng)的未陽(yáng)，該陰的未陰，主要癥狀在頭痛、腰膝酸痛、小便黃，治療方向針對(duì)這三個(gè)癥狀即可。

2 左右分氣血

左脈主血、右脈主氣。

2.1 理論依據(jù) “肝心出左，脾肺出右，腎與命門，俱出尺部，魂魄谷神，皆見寸口”《脈經(jīng)》[10]，“諸血者，皆屬于心”《素問·五臟生成篇》，心主血，肝藏血，左寸關(guān)尺主血；“肺者，氣之本”《素問·陰陽(yáng)藏象論》[11]，肺主一身之氣；脾胃運(yùn)化水谷精微為谷氣；肺吸入清氣與谷氣在肺合為宗氣，右寸關(guān)尺主氣。故“左右分氣血”診脈觀點(diǎn)遵循“左：心肝腎，右：肺脾腎（命）”的寸口脈左右臟腑分屬的原則，并以此來指導(dǎo)著中醫(yī)的臨床實(shí)踐[12]。

譚老師根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典，結(jié)合自身數(shù)十年臨床實(shí)踐，創(chuàng)造性提出左右兩部脈法定氣血的規(guī)律：左脈反映人體之血，宜小，屬陰；右脈主人體之氣，宜大，屬陽(yáng)。左右兩手脈象亦分陰陽(yáng)。

2.2 臨床意義 臨床上女性患者如果左脈大于右脈，提示血盛而氣不足，氣不能推動(dòng)血運(yùn)行，常見閉經(jīng)或痛經(jīng)或有血塊；治療上往往用行補(bǔ)氣活血之法，而脾胃為后天之本、氣血生化之源，補(bǔ)氣多從補(bǔ)脾胃著手，多選用歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯等，配伍紅花、蘇木、益母草等使用[13]。此外，情志病患者，精神抑郁、無(wú)力，往往可見本應(yīng)洪大屬陽(yáng)之右脈沉細(xì)，治療上可補(bǔ)氣開郁，選方柴胡疏肝散與補(bǔ)氣藥物黃芪等合用。左右分氣血的診脈觀點(diǎn)，在各類古籍中也有諸多體現(xiàn)，如清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》中指出：“熱病經(jīng)水適至，十余日不解，舌萎飲冷，心煩熱，神氣忽清忽亂，脈右長(zhǎng)左沉，瘀熱在里也，加減桃仁承氣湯主之”。左脈主血，左脈沉，為血蓄于內(nèi)，邪氣深入血分之象；右脈主氣，右脈長(zhǎng)，為瘀熱在里，氣分熱邪熾盛之候；血熱互結(jié)，治療應(yīng)破血逐瘀，清熱涼血，故用加減桃仁承氣湯逐血分瘀熱，使“隨其所得而攻之”。

2.3 病案舉例 某女，34歲。脈診，輕?。鹤蟠绯良?xì)，左關(guān)細(xì)，左尺弦細(xì)；右寸關(guān)尺平脈。脈象分析：左脈主血，左脈細(xì)，屬陽(yáng)中之陰脈，主血虛，可詢問患者月經(jīng)情況，當(dāng)有月經(jīng)量少，此外還可因心血虛致虛煩不得眠，當(dāng)有失眠；左尺弦細(xì)輕取可得，屬陰中之陽(yáng)脈，主腎虛，弦細(xì)考慮陰陽(yáng)俱虛，當(dāng)有腰膝酸軟、怕冷。脈診后問診患者確有睡眠差、月經(jīng)量少、腰膝酸軟、怕冷。以脈測(cè)證為心血虛、腎虛，治療予養(yǎng)血壯腰安神。選方四物湯去川芎，加續(xù)斷、菟絲子壯腰，茯神、合歡皮安神，佐雞血藤補(bǔ)血行血、肉蓯蓉溫腎陽(yáng)。處方：熟地黃15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，續(xù)斷15 g，菟絲子15 g，茯神15 g，合歡皮15 g，雞血藤15 g，15劑而愈。

按：左脈主血，右脈主氣，男多氣病，女多血病，故脈診上亦男女有別，女性重點(diǎn)在審察左脈寸關(guān)尺，亦應(yīng)遵循寸關(guān)尺由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰的規(guī)律，反常則意味著相關(guān)臟器疾病，治療上給予針對(duì)性的藥物，取得療效。

3 治療分主次

以脈測(cè)證，治療主要病癥。

3.1 理論依據(jù) 《脈癥治方》曰：“治病，以脈為先，脈不明，則無(wú)由識(shí)癥，而陰陽(yáng)寒熱，亦無(wú)從辨……。按脈審癥，因癥酌治，因治定方，四者相承，誠(chéng)于此四者無(wú)訛。而醫(yī)無(wú)余理矣，書中分門別類，既已條理井然。而每門類中，又復(fù)挨次編輯，首論脈，次論癥，次論治，次論方。使見者了如指掌。故即以是名書，庶閱者，可因名思義也”[14]。這是《脈癥治方》凡例中說明的書的編寫體例是按以脈測(cè)證的方法編寫的，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了以脈測(cè)證的重要性。

《脈經(jīng)·張仲景論脈第一》：“脈有三部，陰陽(yáng)相乘。榮衛(wèi)氣血，在人體躬（《千金》作而行人躬）。呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通。隨時(shí)動(dòng)作，效象形容，春弦秋浮，冬沉夏洪。察色觀脈，大小不同，一時(shí)之間，變無(wú)經(jīng)常，尺寸參差，或短或長(zhǎng)。上下乖錯(cuò)，或存或亡。病輒改易，進(jìn)退低昂。心迷意惑，動(dòng)失紀(jì)綱，愿為縷陳，令得分明。師曰：子之所問，道之根源。脈有三部，尺寸及關(guān)。榮衛(wèi)流行，不失衡銓，腎沉心洪。肺浮肝弦，此自經(jīng)常，不失銖分。出入升降，漏刻周旋，水下二刻，（臣億等詳水下二刻疑檢舊本如此）脈一周身，旋復(fù)寸口，虛實(shí)見焉。變化相乘，陰陽(yáng)相干。風(fēng)則浮虛，寒則緊弦，沉潛水，支飲急弦，動(dòng)弦為痛，數(shù)洪熱煩。設(shè)有不應(yīng)，知變所緣。三部不同，病各異端。太過可怪，不及亦然，邪不空見，終必有奸。審察表里，三焦別分，知邪所舍，消息診看，料度腑臟，獨(dú)見若神。為子條記，傳與賢人”[15]。有關(guān)脈象反應(yīng)的癥候，諸多前賢仁者見仁、智者見智，在各類古籍中有諸多論述，這里摘錄的是張仲景關(guān)于不同脈象反應(yīng)不同癥候的記述。

3.2 臨床意義 作為中醫(yī)學(xué)四大診疾方法之一，脈象對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義不言而喻，脈乃血之腑，血的生成、運(yùn)化、輸布，與人體五臟六腑、氣、精、液等有密切關(guān)系，而肺朝百脈，寸口者，脈之大會(huì)，手太陰之動(dòng)脈也[16]。人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸。人一日一夜凡一萬(wàn)三千五百息，脈行五十度，周于身。漏水下百刻，榮衛(wèi)行陽(yáng)二十五度，行陰亦二十五度，為一周（時(shí)也）。故五十度而復(fù)會(huì)于手太陰。太陰者，寸口也，即五臟六腑之所終始，故法取于寸口。病勢(shì)左右于脈，而脈又反應(yīng)于病。《傷寒論》中，平脈法與辨脈法兩篇，專論脈法理論與脈象主病。如《傷寒論·辨脈法》云：“脈浮而緊，按之反芤，此為本虛，故當(dāng)戰(zhàn)而汗出也。其人本虛，是以發(fā)戰(zhàn)，以脈浮，故當(dāng)汗出而解也……”浮緊為寒邪束表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁滯；按之反芤，為正氣不足，故正邪交爭(zhēng)而戰(zhàn)，可發(fā)汗而解。張仲景云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，以脈測(cè)證，以平脈準(zhǔn)諸不平之脈，則凡太過不及之差，呼吸尺寸之乖，莫不了然于心手之間，而無(wú)差謬可言[17]。譚老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)，學(xué)好中醫(yī)要在“脈診”上下功夫，診脈以辨別病情進(jìn)退，判斷疾病預(yù)后、順逆，還要注意在以脈主病基礎(chǔ)上，脈真從脈、癥真從癥，不可拘泥。

3.3 病案舉例 某男，58歲。脈診，輕?。河掖珀P(guān)浮滑弦硬，右尺動(dòng)脈無(wú)力，左寸細(xì)微，左關(guān)平左尺沉。

脈象分析：本例脈象重點(diǎn)在不同尋常的右寸、右尺、左寸，右寸連帶關(guān)脈浮滑弦硬，主射頭面上焦有痰、挾火；右尺動(dòng)脈主腎陰虛陽(yáng)亢，《脈訣匯編》：“右尺真陽(yáng)潛伏之所，而亦見動(dòng)象，則陽(yáng)氣不得蟄藏，必有非時(shí)奮迅之患。……右尺見動(dòng)，謂相火虛炎……”；無(wú)力考慮存在陽(yáng)虛。左寸沉細(xì)，心血不足，《脈訣匯編》：“左寸細(xì)者，怔忡不寐”[18]。所以本例患者可只問患者有無(wú)胸痹癥狀、小便情況、睡眠情況即可，后證實(shí)患者有胸悶、胸痛、小便黃赤、睡眠差。以脈測(cè)證患者為痰濁痹阻，心血虛，腎陰陽(yáng)兩虛。治療上化痰散結(jié)、行氣通絡(luò)、養(yǎng)心血、補(bǔ)腎。選方瓜蔞薤白半夏湯去半夏，加用枳實(shí)行氣，天冬、麥冬、桑葚養(yǎng)腎陰、補(bǔ)心血（補(bǔ)陰即可補(bǔ)血）；蘆根清胃火；巴戟天、烏藥補(bǔ)腎陽(yáng)。方藥組成：瓜蔞皮10 g，瓜蔞子10 g，薤白10 g，枳實(shí)10 g，蘆根15 g，天冬10 g，麥冬10 g，桑葚15 g，巴戟天10 g，烏藥10 g，川牛膝15 g，15劑而愈。

按：本例患者主要診斷為胸痹，痰濁痹阻，兼有心血虛、腎陰陽(yáng)兩虛，治療上選擇瓜蔞薤白半夏湯為主方，其中主藥瓜蔞、薤白，加用瓜蔞子加強(qiáng)化痰效果，此為治療主要方向，兼顧脈象提示之腎陰陽(yáng)虛、心血虛治療，主要治療三方面，患者其他方面癥狀可暫時(shí)忽略，只抓脈象反應(yīng)問題的主要方面，主證解決后，其他方面問題有可能自行好轉(zhuǎn)，不必面面俱到。

4 小結(jié)

作為全國(guó)名老中醫(yī)，譚師診病精于脈診，以脈測(cè)癥，遣方用藥，擅長(zhǎng)拆方、拼方，用藥輕靈、常見而多有療效，醫(yī)名遠(yuǎn)播至中南諸省甚至海外，正如張介眉老師評(píng)價(jià)：“求診者踵踵相接，舍休而日診百余。社會(huì)贊其醫(yī)德，病人頌其藝精，同道嘆其才秀”。我等跟師三年，以管窺豹，對(duì)老師學(xué)術(shù)思想體會(huì)淺陋。其“三部分陰陽(yáng)”“左右分氣血”及“以脈測(cè)證、治療分主次”之脈學(xué)思想，更是在繼承前賢脈學(xué)理論基礎(chǔ)上的歸納、發(fā)揮、提高。在目前中醫(yī)界可稱獨(dú)樹一幟，值得深入學(xué)習(xí)、研究，從而更好服務(wù)大眾。