成 果，陶蓮德，蔡 麗

（1.宜賓市第二人民醫(yī)院門診部，四川 宜賓 644000；2. 宜賓市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 宜賓 644000；3.宜賓市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，四川 宜賓 644000）

ICU是醫(yī)院的一個重要科室，科室收治的均為危重癥患者，其對護(hù)理人員有較高的要求，ICU護(hù)士必須具備較高的護(hù)理水平、高度的工作責(zé)任心及隨機(jī)應(yīng)變能力，才能夠勝任ICU護(hù)理工作[1]。開展護(hù)理管理是保障ICU護(hù)理質(zhì)量的基本手段，其在各項護(hù)理程序中都發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。分層管理模式，是一種科學(xué)的、先進(jìn)的護(hù)理管理模式，其根據(jù)護(hù)士的業(yè)務(wù)綜合能力、職業(yè)等進(jìn)行層級劃分，并對各層級護(hù)士制定相應(yīng)的護(hù)理管理目標(biāo)，以實現(xiàn)各層級護(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)化、目標(biāo)化管理[2]。本院ICU自2018年1月開始引入分層管理模式，分層管理模式歷時1年的應(yīng)用，取得了較為滿意的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院ICU的32名護(hù)士作為研究對象。1）納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士資格證和職業(yè)資格證；ICU護(hù)齡超過6個月；身體狀況良好；意識清醒，語言表達(dá)能力正常；自愿參與研究；2）排除標(biāo)準(zhǔn)：輪轉(zhuǎn)護(hù)士、實習(xí)護(hù)士及外院進(jìn)修護(hù)士；處于妊娠期或哺乳期者；應(yīng)用過抗焦慮或抗抑郁藥物者；產(chǎn)假及病假護(hù)士；研究過程中家庭發(fā)生重大事件者。32名護(hù)士中，女性24名，男性8名，年齡20～49歲，平均（27.35±5.27）歲，護(hù)齡1～23年，平均（8.65±3.21）年，大專學(xué)歷12人，本科學(xué)歷19人，碩士學(xué)歷1人。職稱：護(hù)士13人，護(hù)師13人，主管護(hù)師3人，副主任護(hù)師2人，主任護(hù)師1人。

1.2 方法 本院ICU自2018年1月開始引入分層管理模式，引入分層管理模式前，采用常規(guī)管理模式，即由護(hù)士長在評估護(hù)士工作能力的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行工作分配，并根據(jù)排班制度要求完成各自的工作職責(zé)，同時采用彈性排班制度。

護(hù)士分層管理模式的實施方法與內(nèi)容：1）層級劃分。根據(jù)工作時間、職稱，將32名ICU護(hù)士劃分為四個層級。N1級：ICU護(hù)齡＜1年；N2級：ICU護(hù)齡1～4年，且有護(hù)師及以上職稱；N3級：ICU護(hù)齡5～9年，且具有主管護(hù)士及以上職稱；N4級：ICU護(hù)齡≥10年，具有副主任護(hù)師及以上職稱。2）分組與培訓(xùn)。根據(jù)ICU護(hù)理工作需求，將32名ICU護(hù)士劃分為3個護(hù)理小組，每組10～11人，每個小組都都由不同層級的護(hù)士組成，各小組指定1名組長。針對各層級護(hù)士制定相應(yīng)的培訓(xùn)計劃，對各小組進(jìn)行分層培訓(xùn)。N4級護(hù)士側(cè)重于管理能力、科研能力與新技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)；N3級護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重于?？谱o(hù)理能力、急救技術(shù)等方面，旨在提升其護(hù)理服務(wù)水平；N2級護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重于?？谱o(hù)理操作技能，N1級護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重于基礎(chǔ)護(hù)理操作技能。3）分層管理。N1～N3級護(hù)士均指定1名上級護(hù)士作為指導(dǎo)老師，指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)進(jìn)行?？谱o(hù)理操作技能的示范與指導(dǎo)。各層級護(hù)士制定出相應(yīng)的崗位職責(zé)與績效考核標(biāo)準(zhǔn)，每6個月開展1次工作考核，并對護(hù)士層級進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。N1級護(hù)士在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)輕癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理，以夯實其基礎(chǔ)護(hù)理知識與技能；N2級護(hù)士負(fù)責(zé)較重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理，并在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下協(xié)助完成危重癥患者的搶救工作，獨立完成常見疾病護(hù)理；N3級護(hù)士負(fù)責(zé)重癥患者的護(hù)理，以及有較高技術(shù)難度的護(hù)理工作，獨立完成搶救工作，正確評估患者病情發(fā)展，并能制定相關(guān)護(hù)理計劃。并在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下開展教學(xué)與組織查房等工作，以提升臨床護(hù)理教學(xué)與管理能力；N4級護(hù)士主要負(fù)責(zé)護(hù)理管理工作，為其他層級護(hù)士提供指導(dǎo)、幫助，并負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量的把控與科研工作。

1.3 觀察指標(biāo) 在護(hù)士分層管理模式實施前1年（2017年1月—12月）和實施后1年（2018年1月—12月），對ICU的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估，統(tǒng)計護(hù)理不良事件發(fā)生情況，并調(diào)查醫(yī)患滿意度、ICU護(hù)士的工作幸福感與積極性。

1.3.1 護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量評估由醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)實施，評估項目包括基礎(chǔ)管理、病區(qū)管理、藥品與器械管理、護(hù)理落實、文書書寫、急救物品管理幾方面，每項滿分100分，評分越高表明護(hù)理質(zhì)量越高。

1.3.2 護(hù)理不良事件 包括深靜脈血栓形成、壓瘡、墜床、管道滑脫、誤吸等。

1.3.3 醫(yī)患滿意度 使用本院自行設(shè)計的醫(yī)生及患者滿意度調(diào)查表，對ICU科室的12名醫(yī)生及150名患者進(jìn)行調(diào)查，量表滿分100分，評分越高說明滿意度越高。問卷經(jīng)檢驗有良好的信度與效度。

1.3.4 護(hù)士工作幸福感 使用紐芬蘭紀(jì)念大學(xué)幸福感量表對ICU護(hù)士的工作幸福感進(jìn)行評估，量表由正性幸福因子、負(fù)性幸福因子、幸?？倲?shù)組成，共設(shè)24個條目，各條目評分0～2分（負(fù)性因子為反向計分），評分越高說明幸福感越強(qiáng)。

1.3.5 護(hù)士工作積極性 使用我院自制的工作積極性調(diào)查問卷評價ICU護(hù)士的工作積極性，評分0～10分，評分越高說明工作積極性越高。采用護(hù)士自評及護(hù)士長、醫(yī)生他評三種方式進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)運用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以百分率（%）表示計數(shù)資料，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示符合正態(tài)分布的計量資料，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)理質(zhì)量評分變化 見表1。

表1 ICU護(hù)理質(zhì)量評分變化（ ± s，n = 32） 分

表1 ICU護(hù)理質(zhì)量評分變化（ ± s，n = 32） 分

注：與實施前比較，# P＜0.05

時 間 基礎(chǔ)護(hù)理 病區(qū)管理 文書書寫 急救物品管理 藥品器械管理 護(hù)理落實實施前 85.56±3.20 83.52±3.47 81.58±2.96 81.84±3.62 82.71±3.60 83.35±3.71實施后 92.50±4.33# 92.76±4.25# 94.06±3.72# 93.25±4.20# 92.63±4.15# 92.36±4.59#

2.2 護(hù)理不良事件發(fā)生率變化 見表2。

表2 護(hù)理不良事件發(fā)生率變化 例

2.3 ICU護(hù)士的工作幸福感評分變化 見表3。

表3 ICU護(hù)士的工作幸福感評分變化（± s，n = 32） 分

表3 ICU護(hù)士的工作幸福感評分變化（± s，n = 32） 分

注：與實施前比較，# P＜0.05

時 間 正性因子 負(fù)性因子 幸福總數(shù)實施前 11.23±3.20 6.86±2.32 7.36±1.75實施后 18.86±4.36# 5.20±2.11# 14.06±3.76#

2.4 ICU護(hù)士的工作積極性評分變化 見表4。

表4 ICU護(hù)士的工作積極性評分變化（± s，n = 32） 分

表4 ICU護(hù)士的工作積極性評分變化（± s，n = 32） 分

注：與實施前比較，# P＜0.05

時 間 護(hù)士自評 護(hù)士長評價 醫(yī)生評價實施前 7.35±0.43 7.12±0.20 7.21±0.33實施后 8.46±0.35# 8.16±0.39# 8.86±0.42#

2.5 ICU護(hù)理工作的醫(yī)患滿意度評分變化 見表5。

表5 ICU護(hù)理工作的醫(yī)患滿意度評分變化（± ） 分s

表5 ICU護(hù)理工作的醫(yī)患滿意度評分變化（± ） 分s

注：與實施前比較，# P＜0.05

時 間 醫(yī)生滿意度（n = 12） 患者滿意度（n = 150）實施前 80.36±6.61 82.51±5.92實施后 89.30±6.47# 90.49±5.26#

3 討論

護(hù)士分層管理模式[3]，是根據(jù)護(hù)士的職稱、工作年限等對其進(jìn)行層級劃分，各層級護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的層級管理。這種管理模式充分考慮到了不同護(hù)理業(yè)務(wù)水平護(hù)士的工作需求，能夠讓各級護(hù)士充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，出色地完成自己能力范圍內(nèi)的工作職責(zé)，從而使護(hù)理質(zhì)量得到有效保障[4-6]。另一方面，在分層管理模式下，N1～N3級護(hù)士都要求由上一層級護(hù)士作為指導(dǎo)導(dǎo)師，對其臨床護(hù)理工作予以指導(dǎo)，這有助于N1～N3級護(hù)士專業(yè)護(hù)理技能的提升，從而使臨床護(hù)理質(zhì)量得到提高。本次研究結(jié)果顯示，分層管理模式實施后，ICU的護(hù)理不良事件發(fā)生率從過去的5.26%降至1.62%，并且相比分層管理模式實施前，分層管理實施后在基礎(chǔ)護(hù)理、病區(qū)管理、文書書寫、急救物品管理、藥品器械管理及護(hù)理落實維度的護(hù)理質(zhì)量評分均顯著提高。這一結(jié)果與龐維娜報道[7]的結(jié)論相符，說明對ICU護(hù)士實施分層管理能夠有效減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，并從基礎(chǔ)護(hù)理、文書書寫、護(hù)理落實等多個方面有效提高臨床護(hù)理質(zhì)量。這可能是因為在分層管理模式下，對各層級護(hù)士的工作職責(zé)進(jìn)行了明確的劃分，每名護(hù)士對于自己的工作任務(wù)都有清晰的認(rèn)識，所以在工作中能夠做到各司其職，責(zé)任到人，從而避免了因工作責(zé)任劃分不清而導(dǎo)致的護(hù)理落實不到位。另一方面，各層級護(hù)士的指導(dǎo)老師能夠?qū)ζ涔ぷ鬟M(jìn)行全面的指導(dǎo)，讓每個護(hù)理環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制都能落實到位，并能及時發(fā)現(xiàn)和處理各護(hù)理環(huán)節(jié)中的問題，并且各層級護(hù)士在遇到護(hù)理困難時還能及時尋求指導(dǎo)老師的幫助，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，所以能夠極大地提高下級護(hù)士的護(hù)理水平與護(hù)理質(zhì)量。在分層管理模式下，管床護(hù)士的分配需要綜合考慮ICU護(hù)士護(hù)理能力的高低與患者病情的嚴(yán)重程度，這能夠讓每名ICU護(hù)士的工作能力得到最大限度的發(fā)揮，實現(xiàn)護(hù)理人力資源的合理配置[8-10]。

ICU患者的病情危重，隨時有生命危險，所以患者及患者家屬的心理壓力普遍較大，而對于醫(yī)護(hù)人員普遍有著較高的期望值。由于ICU科室所具有的特殊性，護(hù)理人員往往除了要承擔(dān)繁重的護(hù)理工作外，往往也承受著較大的心理壓力[11]。繁重的工作與心理壓力會對ICU護(hù)士的工作積極性及幸福感產(chǎn)生負(fù)性影響，而工作積極性與幸福感的減弱又會對ICU護(hù)士的工作態(tài)度、工作行為產(chǎn)生影響，從而使其陷入惡性循環(huán)，降低護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理滿意度。本研究還顯示，分層管理實施后的ICU護(hù)士在正性因子、幸?？倲?shù)維度的工作幸福感評分均較實施前顯著提高，負(fù)性因子評分較實施前顯著降低，并且護(hù)士、護(hù)士長及醫(yī)生對ICU護(hù)士工作積極性的評分也較實施前顯著提高，同時分層管理實施后ICU患者及醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度評分也有明顯提高。這一結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道[12]結(jié)論相符。說明分層管理模式的實施對ICU護(hù)士的工作積極性與幸福感均有明顯的提升作用，同時也有助于提升醫(yī)生及患者對護(hù)理工作的滿意度。這可能是因為分層管理模式能夠讓每名護(hù)士的護(hù)理能力得到充分展現(xiàn)，增強(qiáng)其自我認(rèn)同感，能夠讓ICU護(hù)士明確自己的職業(yè)規(guī)劃方向，激發(fā)其工作熱情，提高工作積極性[13]。另一方面，分層管理模式明確了各層級護(hù)士的崗位職責(zé)，通過護(hù)理人力資源的合理配置，有效發(fā)揮了管理效能，減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生，提升了臨床護(hù)理質(zhì)量，所以ICU患者及醫(yī)師對臨床護(hù)理工作的滿意度得到了明顯提升[14]。

綜上所述，將護(hù)士分層管理引入ICU護(hù)理管理工作中，能有效提高護(hù)士的工作積極性及工作幸福感，改善科室的臨床護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高醫(yī)患滿意度，其應(yīng)用優(yōu)勢顯著，值得推廣。