殷寶月，潘黎明，梁伍今

（長春中醫(yī)藥大學護理學院，長春 130117）

肘管綜合征是由肘部骨折、脫位、骨贅等多種原因引起肘管部尺神經(jīng)過度牽拉或卡壓所導致的周圍神經(jīng)嵌壓性疾病，以手尺側(cè)麻木疼痛、手內(nèi)在肌萎縮為主要癥狀表現(xiàn)[1]。隨著病情逐步發(fā)展，肘管綜合征患者寫字、扣紐扣、用筷子等動作靈活的明顯降低，握力不足，甚至出現(xiàn)爪形手，嚴重干擾正常生活和工作。肘管綜合征臨床發(fā)病率在所有類型周圍神經(jīng)卡壓綜合征中位居第二，僅次于腕管綜合癥[2]。除了輕度患者或發(fā)病早期可嘗試保守治療，中重度肘管綜合征患者均需及時接受手術(shù)治療以促進尺神經(jīng)修復[3]。尺神經(jīng)松解前置術(shù)治療風險系數(shù)低，對患者造成的損傷比較小，并發(fā)癥可能性也比較小，效果較為理想[4]，然而治療期間，高品質(zhì)的圍術(shù)期護理是改善臨床癥狀、提高關(guān)節(jié)功能、促進患者康復的重要保障，本文對94例中重度手術(shù)治療的肘管綜合征患者進行對照研究，旨在探討品管圈護理的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2017年3月6日－2018年3月27日在我院行手術(shù)治療的94例肘管綜合征患者，采用隨機數(shù)字表法均分為對照組（47例）和觀察組（47例）。對照組男29例、女18例，年齡41～68（50.64±10.32）歲，癥狀持續(xù)時間3～24（16.24±3.7）個月，左側(cè)16例、右側(cè)31例，中度25例、重度22例；觀察組男31例、女16例，年齡40～70（51.02±10.62）歲，癥狀持續(xù)時間3.5～25（16.85±4.1）個月，左側(cè)17例、右側(cè)30例，中度24例、重度23例。2組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得我院倫理委員會批準許可及所有患者知情同意。

1.2 入組條件 1）納入標準：經(jīng)肘關(guān)節(jié)B超、肌電圖檢查與癥狀分析臨床確診肘管綜合征，符合《手外科學（第3版）》相關(guān)診斷標準[5]；Dellon分級[6]中重度，癥狀可見患側(cè)環(huán)指和小指感覺障礙、屈曲無力、麻木，伴尺神經(jīng)支配肌肉萎縮，屈肘試驗與Tinel征陽性；自愿簽署知情同意書參與研究。2）排除標準：關(guān)節(jié)鏡下原位松解術(shù)不適用患者，包括肘關(guān)節(jié)周圍瘢痕、神經(jīng)溝內(nèi)占位性病變、尺神經(jīng)半脫位患者；Dellon分級輕度患者；臨床資料不完善患者。

1.3 研究方法 所有患者術(shù)前均接受全面詳細的體格檢查、肌力檢查和感覺檢查。對照組患者給予圍手術(shù)期常規(guī)護理管理，包括輔助術(shù)前檢查、術(shù)中體位和止血護理、術(shù)后引流和并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容。觀察組患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用品管圈護理模式，實施步驟：1）成立圈組織，明確活動流程。采用自愿報名方式組圈，科室內(nèi)共計18名護理人員參與，推選圈長1名，負責組織會議；首次圈會通過成員頭腦風暴確定圈名和圈徽；圈會形式包括現(xiàn)場會議與微信群會議兩種，每周至少組織一次會議；明確品管圈活動流程，即選題、擬定計劃、把握現(xiàn)狀、設(shè)定目標、探討原因、擬定對策、落實對策、檢討、評價效果、反思和改進；每項活動安排專人監(jiān)督記錄。2）調(diào)查現(xiàn)狀，制定活動目標。選定主題如引流護理、并發(fā)癥預(yù)防、康復鍛煉等，隨后開展護理現(xiàn)狀調(diào)查?；颊咝g(shù)后創(chuàng)口應(yīng)放置引流條用于防止局部血腫、再次卡壓尺神經(jīng)，但臨床還是會出現(xiàn)引流不周或引流條意外掉落事件；手術(shù)創(chuàng)口靠近骨組織，無菌操作不達標可導致創(chuàng)口發(fā)生感染；患者術(shù)后恢復期間尺神經(jīng)可能持續(xù)或反復受到壓迫，未及時觀察則會影響肌力恢復；術(shù)后康復期間功能鍛煉不當可引起手部畸形?；顒幽繕思唇鉀Q以上護理問題，盡可能消除患者治療康復期間不良因素。3）分析原因，提出可行性對策。一方面科室內(nèi)護理人員工作繁忙，服務(wù)理念欠缺，主動性和積極性都有所降低，另一方面醫(yī)護人員之間、護患之間溝通欠佳，護理操作不熟練，直接導致護理質(zhì)量難以滿足患者對護理人性化日益增高的要求。手術(shù)治療前后護士叮囑不到位，或患者對注意事項缺乏重視，是導致患者發(fā)生感染、血腫等并發(fā)癥的主要原因，從而使治療效果達不到預(yù)期。通過會議討論針對以上原因提出可行性護理對策。4）對策實施與檢討。增強護理人員服務(wù)意識，加強護理操作、溝通技巧、消毒處理等規(guī)范培訓；調(diào)動工作積極性，及時觀察患者術(shù)后癥狀恢復情況，分析評估并發(fā)癥風險并及時采取預(yù)防措施；成員在實施護理過程中不斷總結(jié)遇到的問題和應(yīng)對方法。5）效果評價和改進措施。根據(jù)護理基本要求和操作標準對工作效果進行客觀評價，同時護理人員自評，每項任務(wù)完成后主動與患者溝通交流，了解其護理體驗，獲得反饋信息。結(jié)合患者主觀訴求及護理效果，在品管圈現(xiàn)場會議中做總結(jié)報告，分析提出改進措施。

1.4 療效評價 參照顧玉東院士提出的肘管綜合征功能評定標準[7]對患者術(shù)后患肢麻痛癥狀、肌肉萎縮、感覺檢查、爪形手和握力等功能進行評價，見表1?？傇u分：13分≤為優(yōu)，8分≤為良，3分≤為可，3分＞為差，統(tǒng)計治療優(yōu)良率。觀察患者治療期間出現(xiàn)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（MACN損傷）、皮下血腫等并發(fā)癥情況。記錄兩組手術(shù)時間、住院時間以及恢復正常生活工作時間。采用本院自制問卷調(diào)查患者對護理滿意程度，包括非常滿意、比較滿意和不滿意三個標準，總滿意率=非常滿意率+比較滿意率。

表1 肘管綜合征功能評定標準

1.5 統(tǒng)計學方法 所有研究結(jié)果均納入SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析，以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，以百分率（%）表示計數(shù)資料，分別采用t、χ2進行檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后患肢功能評分比較 見表2。術(shù)后第3天，觀察組患肢各項目功能評分均略高于對照組，但組間差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 術(shù)后第3天患肢功能評分比較（± s，n = 47）

表2 術(shù)后第3天患肢功能評分比較（± s，n = 47）

組 別 麻痛癥狀 肌肉萎縮 感覺檢查 爪形手 握力 總評分對照組 2.73±0.53 2.64±0.62 2.75±0.51 2.55±0.71 2.68±0.60 13.21±2.85觀察組 2.78±0.48 2.68±0.56 2.79±0.43 2.63±0.66 2.72±0.59 13.52±2.76

2.2 2組治療優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 2組治療優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生率比較（n = 47） 例（%）

2.3 2組手術(shù)時間、住院時間及恢復時間比較 見表4。

表4 2組手術(shù)時間、住院時間及恢復時間比較（± s，n = 47）

表4 2組手術(shù)時間、住院時間及恢復時間比較（± s，n = 47）

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 手術(shù)時間/min 住院時間/d 恢復時間/周對照組 45.65±6.88 4.58±2.52 3.15±1.83觀察組 32.25±6.47# 2.37±1.56# 1.49±1.33#

2.4 2組對護理工作滿意度評價 護理結(jié)束后，收集2組滿意度評價，對照組中非常滿意18例，比較滿意21例，不滿意8例，總滿意度為82.98%（39/47）；觀察組中非常滿意22例，比較滿意23例，不滿意2例，總滿意度為95.74%（45/47），明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

肘管綜合征是長期從事重體力勞動者多發(fā)疾病，男性多與女性；現(xiàn)有研究證實，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)骨折、肘外翻畸形是導致尺神經(jīng)卡壓的主要原因[8]。肘管是由深筋膜橫架于肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹咀間形窄且深的弧形骨溝之上而形成的骨性纖維鞘管，也稱為尺神經(jīng)溝，管內(nèi)包含尺神經(jīng)以及尺側(cè)上副動、靜脈[9]。肘關(guān)節(jié)發(fā)生骨折或外翻可引起尺神經(jīng)過度牽拉，骨折復位不良、肘管內(nèi)骨質(zhì)不平從而造成尺神經(jīng)磨損[10]。發(fā)病早期患者通?？筛械叫≈?、環(huán)指麻木不適，寫字、扣紐扣、用筷子時動作靈活度降低；隨著病情發(fā)展麻痛癥狀加重，小指、環(huán)指深屈肌力以及尺側(cè)腕屈肌力明顯減弱，累及手內(nèi)在肌表現(xiàn)為肌肉萎縮，若不及時治療最終可導致爪形指畸形，正?；顒邮艿阶璧K。

針對早期肘管綜合征患者與輕度患者通常采取保守治療，例如糾正臂部姿勢、避免肘關(guān)節(jié)長時間過度屈曲，佩戴護肘，以及防止睡眠時枕肘。緩解肘關(guān)節(jié)疼痛、麻木癥狀多采用非固醇類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，臨床不建議肘管內(nèi)激素封閉治療[11]。而對于中重度肘管綜合征患者保守治療已難以達到理想效果，通常推薦手術(shù)治療。近年來，治療肘管綜合征手術(shù)方式呈現(xiàn)多樣化發(fā)展趨勢，尚無統(tǒng)一意見，但其治療目的具有共通性，即解除尺神經(jīng)卡壓、預(yù)防術(shù)后再次卡壓[12]。原位松解術(shù)、肱骨內(nèi)上髁切除術(shù)以及尺神經(jīng)皮下、肌下、肌間、深筋瓣膜下前置術(shù)都是臨床常見術(shù)式，實踐效果良好[13]。本研究治療統(tǒng)一采用尺神經(jīng)松解前置術(shù)，因其操作簡單、創(chuàng)傷小、療效可靠等優(yōu)點成為目前臨床上治療該病應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式。

盡管手術(shù)治療肘管綜合征可取得良好效果，但治療期間仍存在較大的皮神經(jīng)損傷、皮下血腫、感染等并發(fā)癥風險[14]。究其原因，一是常規(guī)護理操作具有盲目性，護理質(zhì)量不高，骨傷科護士工作繁忙，難免喪失積極性、主動性，服務(wù)意識欠缺，直接導致對患者術(shù)后癥狀觀察不及時、不仔細；二是護理人員與醫(yī)生、患者溝通不良引起護理意外事件，例如患者固定肘關(guān)節(jié)后護士未告知引流條目的和作用，可能造成引流不充分創(chuàng)口感染；康復期間護士未強調(diào)功能訓練重要性，或未進行正確指導，患者盲目活動極易發(fā)生尺神經(jīng)再次卡壓，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復。品管圈護理是由石川馨博士（日本）提出的持續(xù)性改進護理模式[15-16]，通過科室護士自發(fā)組織成圈，明確護理改進方向和主題；掌握護理現(xiàn)狀、制定活動目標，全面分析導致問題的原因從而提出詳細的應(yīng)對措施予以落實；再按照標準對護理效果進行評價和總結(jié)，進一步反思和改進護理。相較于常規(guī)護理，品管圈護理目標更明確，針對性更強，同時自主參與其中的形式還有助于激發(fā)護士工作積極性，提高工作效率。分析研究結(jié)果，手術(shù)治療后第3天2組功能評分無明顯差異，而實施品管圈護理的觀察組治療優(yōu)良率明顯高于對照組，并發(fā)癥減少，手術(shù)時間、住院時間以及恢復正常生活工作時間均顯著縮短，患者對護理滿意度大大提高。

綜上所述，品管圈護理模式應(yīng)用于肘管綜合征治療能夠顯著提高護理質(zhì)量和治療效果，有效改善患者肘關(guān)節(jié)功能并降低并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短了患者治療時間和恢復時間，增加患者滿意度，有利于促進護患和諧關(guān)系。