侯秀偉，姜 皓，李亞麗*

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，長(zhǎng)春 130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手術(shù)室，長(zhǎng)春 130033）

心力衰竭在世界范圍內(nèi)都是一個(gè)重要的難題。隨著急性心臟病患者治療方法的提高和生存期的延長(zhǎng)，心力衰竭的病人數(shù)逐年增加。此外，盡管目前對(duì)于心力衰竭有這先進(jìn)的藥物治療和支持治療，但心力衰竭患者的住院和再住院率仍然很高[1]。大約有17%～27%的因心力衰竭住院的患者在30天內(nèi)重新住院，其中一半患者在六個(gè)月內(nèi)重新入院[2-3]。心力衰竭作為一種復(fù)雜的疾病，給患者，家屬和護(hù)理人員造成嚴(yán)重的壓力。心力衰竭患者可能有多個(gè)疾病診斷并存，導(dǎo)致患者應(yīng)用多種藥物治療，且其飲食和日常鍛煉也受到限制[4]。由于患者的病情不穩(wěn)定，他們需要根據(jù)癥狀調(diào)節(jié)藥物和日?；顒?dòng)[2]。心力衰竭最常見(jiàn)的癥狀是呼吸急促，運(yùn)動(dòng)耐量減低和乏力[5]。此外，心力衰竭患者常出現(xiàn)抑郁和焦慮，導(dǎo)致患者癥狀加重且降低患者的日常行為能力。這些反過(guò)來(lái)又會(huì)導(dǎo)致患者與社會(huì)隔絕，無(wú)法了解他們的病情[6]。因此，心力衰竭患者需要多種自我管理策略來(lái)管理他們的癥狀。與其他慢性疾病相似，心力衰竭患者自我管理一直是治療和改善患者結(jié)局的關(guān)鍵解決方法。本綜述強(qiáng)調(diào)了對(duì)心力衰竭患者自我管理的重要因素，總結(jié)了改善心力衰竭患者自我管理的策略，為醫(yī)護(hù)人員提供心衰患者管理建議。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 主要檢索PubMed、UpToDate和其他一些數(shù)據(jù)庫(kù)（表1）。 文獻(xiàn)檢索年限為1999—2017年，檢索語(yǔ)種為英文。檢索關(guān)鍵詞主要分為三大類(lèi)：“heart failure”“self-management”“strategy”，對(duì)檢索詞進(jìn)行自由組合。具體檢索策略見(jiàn)表1。

表1 具體檢索策略

1.2 文獻(xiàn)篩選 由2名研究人員根據(jù)文章的標(biāo)題、摘要、和全文獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估，沒(méi)有相關(guān)性的數(shù)據(jù)的文章被排除在外。

1.3 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)191篇，根據(jù)文章標(biāo)題、摘要、和全文剔除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)143篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)20篇，剔除無(wú)法獲得全文文獻(xiàn)2篇，最終納入26篇文獻(xiàn)，均為英文文獻(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 影響患者自我管理的內(nèi)源性因素 主要包括：1）患者的認(rèn)知能力[7-10]；2）患者的健康素養(yǎng)[11-12]；3）患者的行為改變[13-14]。

2.2 影響患者自我管理的外源性因素 主要包括：1）知識(shí)和技能[15]；2）治療相關(guān)因素[13,16]；3）醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)因素[17]。

3 討論

自我管理是指人們?cè)谏眢w上或精神上為了幫助自己，家人或其他人保持健康并能夠進(jìn)行日常的社交和身體活動(dòng)所做的事情[18]。慢性病的自我管理是患者為控制自身疾病而進(jìn)行的一個(gè)過(guò)程。心力衰竭患者的自我管理包括許多困難的任務(wù)，例如每日監(jiān)測(cè)體重、檢測(cè)并分析癥狀變化、以及根據(jù)癥狀調(diào)整藥物治療和自身行為等[19]。

影響心力衰竭患者自我管理的內(nèi)源性因素包括患者的認(rèn)知能力、健康素養(yǎng)、和行為改變。患者的認(rèn)知功能減退會(huì)影響患者的疾病管理和健康行為，并導(dǎo)致住院率，殘疾率和死亡率增加[20]。篩查認(rèn)知障礙是評(píng)估患者認(rèn)知功能受損的重要方法，并提供適合每位患者的教育材料。此外，篩查可能會(huì)提醒專(zhuān)業(yè)人士注意具有較差自我護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的患者[21]。在教育心衰患者自我管理時(shí)應(yīng)注意應(yīng)用有效的技巧來(lái)提高患者對(duì)教育內(nèi)容的理解，以避免患者對(duì)知識(shí)掌握不充分而導(dǎo)致的對(duì)心衰和自我管理的誤解[22]。這些技巧包括：反復(fù)教育、詢(xún)問(wèn)患者相關(guān)問(wèn)題、以及減少每次教學(xué)的內(nèi)容等[23]。提升患者健康素養(yǎng)主要有三個(gè)步驟[24-25]。首先，醫(yī)護(hù)人員需接受健康素養(yǎng)是患者自我管理的重要因素。其次，是評(píng)估患者的健康素養(yǎng)水平，并為每位患者找到最佳的學(xué)習(xí)活動(dòng)。最后，是幫助患者找到了解自身健康情況的方法[26]。

患者的行為改變對(duì)于心衰患者的自我管理也具有重要作用。促進(jìn)健康行為的改變需要一些策略，包括鼓勵(lì)患者改變行為的激勵(lì)因素、承認(rèn)改變行為后更好的健康結(jié)果、以及患者生活質(zhì)量的改善等[27]。此外，也需要一些輔助因素，例如充足的資金，完善的技能和支持等。

影響心力衰竭患者自我管理的外源性因素包括知識(shí)和技能、治療相關(guān)因素和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)因素。雖然了解心衰的知識(shí)是患者自我管理的基本要素，但患者需要適當(dāng)?shù)募寄懿拍軐⑦@些知識(shí)付諸實(shí)踐，包括閱讀食品標(biāo)簽并確定餐廳食品中高鹽含量的能力。 提高自我護(hù)理技能的教育策略包括：通過(guò)與護(hù)理人員場(chǎng)景角色扮演學(xué)習(xí)以及增加患者對(duì)病情惡化的經(jīng)驗(yàn)，從而將理論付諸實(shí)踐[13]。

心衰患者多合并其他疾病。抑郁癥與心力衰竭患者的住院率和死亡率獨(dú)立相關(guān)[28]。此外，心衰患者常伴有高水平的焦慮，以及中到重度的睡眠障礙[29]。減少治療相關(guān)因素的策略包括篩查和治療焦慮、睡眠障礙和抑郁癥狀。此外，醫(yī)護(hù)人員還要教育患者關(guān)于心力衰竭藥物的副作用，確保患者了解藥物的潛在益處，最大限度地提高每日一次藥物的處方，并盡量減少藥量[30]。

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)于提升心衰患者自我管理能力具有積極意義。設(shè)計(jì)以自我管理為重點(diǎn)的綜合性心衰患者教育，跟蹤心衰患者病情，以及在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和患者之間建立良好的溝通也可以有效地提高效果。慈愛(ài)，檢測(cè)患者出院后的病程和結(jié)果，并提供包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、社會(huì)工作者、藥劑師、物理治療師、和/或其他所需的多學(xué)科護(hù)理對(duì)于提高醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者自我管理的效果也具有重要作用[31-33]。