蔡媛媛，蔡 敏，程亞偉

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬海南中醫(yī)院(海口 570203)；2.海南省中醫(yī)院(?？?570203)

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)主要是指除外酒精以及包括病毒性肝炎等其它原因所導(dǎo)致的以肝臟內(nèi)脂肪過度堆積，并伴有胰島素抵抗(Insulin resistance,IR)為主要特點(diǎn)的病理綜合征。隨著人們飲食及生活習(xí)慣的改變，該病目前已成為我國第二大慢性肝病。蔡敏教授為全國第三批名老中醫(yī)藥專家的優(yōu)秀傳承人，國務(wù)院特殊津貼專家，海南省有突出貢獻(xiàn)的優(yōu)秀專家，多年來在肝病的診治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。蔡師主張分期辨證以治療非酒精性脂肪肝：早期宜調(diào)肝理脾為主，中期應(yīng)在調(diào)肝理脾的基礎(chǔ)上注重除痰化濕，后期祛瘀通絡(luò)、兼顧扶正。強(qiáng)調(diào)肝郁脾虛這一疾病特點(diǎn)貫穿脂肪肝進(jìn)程的始終，故調(diào)肝理脾是為該病的基本思路。由此，蔡師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論，創(chuàng)建了調(diào)肝一方為治療肝郁脾虛型肝病的基本方。調(diào)肝一方在臨床運(yùn)用較為靈活，現(xiàn)將運(yùn)用調(diào)肝一方治療非酒精性脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 非酒精性脂肪肝的中西醫(yī)病因病機(jī)及治療原則

非酒精性脂肪肝的形成是因肝臟的脂肪代謝功能發(fā)生障礙(包括了脂肪酸的攝入、合成、氧化以及輸出之間的失衡)進(jìn)而引起脂質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)過多潴留[1-4]。脂肪肝如治療不當(dāng)，亦可形成肝纖維化或肝硬化，甚至有發(fā)展為肝細(xì)胞癌的可能[5]。該病與肥胖、脂代謝異常、 IR及其相關(guān)的代謝綜合征(Metabolic syndrome,MS)密切相關(guān)[6-7]。目前，西醫(yī)尚無行之有效的非酒精性脂肪肝治療方法，主要以一般的基礎(chǔ)治療、以及針對胰島素抵抗等方面運(yùn)用二甲雙胍等藥物治療，但面臨藥物療效不可靠，副作用多，療效不確切等弊端[2-4]。

祖國醫(yī)學(xué)并無“非酒精性脂肪肝”的病名。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)分析，可歸屬于中醫(yī)“脅痛”、“肝癖”、“積證”、“痞滿”等范疇[8]。蔡師認(rèn)為，該病多緣于平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘膩味，或情志失調(diào)，日久導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能紊亂、無以運(yùn)化水濕，濕濁聚集，凝結(jié)成痰，進(jìn)而痰濕濁化，為膏成脂，異位沉積于肝內(nèi)，阻滯肝脈，而成此病[9]。本病起病隱匿，早期患者可無明顯癥狀，或僅有右脅不適、脘腹脹悶、倦怠乏力、納差，此期多表現(xiàn)為肝郁脾虛之證。在肝郁脾虛這一病機(jī)基礎(chǔ)上，如疏忽大意或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致病情逐步發(fā)展：脾虛日久則運(yùn)化失司，肝郁日久則疏泄失職，水濕停滯于內(nèi)，凝聚日久繼而成痰，而見痰濕內(nèi)停之證；痰濁停滯中焦亦可壅滯氣機(jī)，久病入絡(luò)、久病必瘀，當(dāng)氣病及血?jiǎng)t可導(dǎo)致血運(yùn)不暢，瘀血隨之而生，痹阻肝脈，而成瘀血阻絡(luò)證。故在脂肪肝的治療上，蔡師注重分期治療，早期以調(diào)肝理脾為法，中期在調(diào)肝理脾基礎(chǔ)上除痰化濕，后期加以祛瘀通絡(luò)。但無論何期，肝郁脾虛這一病機(jī)貫穿病程始終，故治療應(yīng)圍繞調(diào)肝理脾、肝脾同治為中心。若肝的疏泄功能正常，則脾胃健運(yùn)，濕濁得化，瘀血易通，肝癖漸消。作為蔡師治療肝郁脾虛型肝病的基本方，調(diào)肝一方作為非酒精性脂肪肝治療的首選基本方。

2 調(diào)肝一方在非酒精性脂肪肝中的運(yùn)用

在治療非酒精性脂肪肝過程中，蔡師強(qiáng)調(diào)了顧護(hù)脾胃的重要性，脾胃為后天之本，肝失疏泄，必然影響脾胃的運(yùn)化功能，固后天之本，以防止木郁土虛，有助于防止疾病傳變；“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”“實(shí)脾，則肝自愈”，亦提示了肝病治脾的重要性，亦為蔡師調(diào)肝補(bǔ)脾思想的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)用調(diào)肝一方的臨床使用指征包括，望診：形體偏胖，面色無華或萎黃，舌質(zhì)淡紅或邊有齒印、苔薄白或微膩；聞診：語聲多低微；問診：平素多飲食不節(jié)，情志抑郁或易怒，右脅不適、脘腹脹悶、倦怠乏力、納呆，可見大便不成形；切診：脈弦細(xì)或弦而略滑。

調(diào)肝一方的具體用藥為：柴胡、白芍、當(dāng)歸、郁金、黨參、白術(shù)、茯苓各10～15 g，丹參、神曲、雞內(nèi)金各10～15 g，甘草5～10 g等。該方中，柴胡為君，該藥系辛散生發(fā)之物，性微寒、味苦、辛、歸肝經(jīng)、膽經(jīng)，可疏肝理氣；當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血，以柔其肝，以防柴胡升散太過；郁金可入肝經(jīng)，助柴胡以行氣解郁，并可涼血清心；黨參、茯苓、白術(shù)、甘草是取四君子湯之意，因木旺克土，肝郁乘脾，加入四君以補(bǔ)土培本；因肝病發(fā)作時(shí)，多有納呆等消化不良癥狀，故以神曲、雞內(nèi)金增強(qiáng)健脾益胃之功；“一味丹參功同四物”，在該方中加入丹參主要取其活血化瘀之功，該藥在肝病特別是肝纖維化、肝硬化的研究較多，且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其能減少或抑制肝細(xì)胞的炎癥、變性和壞死反應(yīng)，改善肝臟循環(huán)，以及促進(jìn)肝細(xì)胞再生[10-11]。

根據(jù)患者個(gè)體差異，可在調(diào)肝一方基礎(chǔ)上隨臨床加減運(yùn)用：圍繞合并血脂高者，可加用下列有保肝降脂抗氧化作用的中藥： 決明子、澤瀉、虎杖、生山楂等[12]； 如疾病發(fā)展至中期，痰濕明顯者，可與平胃散加減合用，加入厚樸、陳皮、蒼術(shù)等； 兼夾濕熱者，或見黃疸者，根據(jù)黃疸輕重，熱重于濕者可合并茵陳蒿湯，濕重于熱者可合并茵陳五苓散，并酌情加入雞骨草，田基黃等； 濕熱毒盛、轉(zhuǎn)氨酶明顯異常的患者，可加入垂盆草、半邊蓮、半枝蓮、珍珠草等； 如發(fā)展至疾病后期，久病及血，或已進(jìn)展為肝纖維化或肝硬化代償期階段的患者，可加重活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)的藥物如：鱉甲、田七、紅花等，也可在辨證分型的基礎(chǔ)上配合服用大黃蟄蟲丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等中成藥；發(fā)展至失代償期患者除在辨證基礎(chǔ)上抗肝纖維化治療外，還應(yīng)針對并發(fā)癥對癥治療。

3 注重?cái)z生，調(diào)體為要

蔡師認(rèn)為，非酒精性脂肪肝防大于治。故在該病的治療上秉承了《內(nèi)經(jīng)》中治未病的思想：包括了未病先防、既病防變以及瘥后防復(fù)。首先，預(yù)防非酒精性脂肪肝的首要任務(wù)在于體質(zhì)調(diào)養(yǎng)，以預(yù)防肥胖和控制體重為主。內(nèi)容主要包含飲食上多素少葷，以粗纖維膳食為主，且飲食平衡，五味兼顧。建議食療藥膳相結(jié)合：多選擇有健脾利濕功用的食物，例如淮山芍、薏苡仁等，通過控制飲食，達(dá)到減輕體重的目的。情志養(yǎng)生：要保持良好的心情和充足的睡眠，以維持肝、脾、腎等臟腑功能的協(xié)調(diào)，以達(dá)到“精神內(nèi)守，病安從來？”的狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)療法： “管住嘴、邁開腿”，應(yīng)積極進(jìn)行體育鍛煉、調(diào)理體質(zhì)，堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng)，增加能量消耗，增加脂肪分解，減少體內(nèi)脂肪的蓄積。至于運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量因人而異，注意循序漸進(jìn)。比較提倡的是中國的傳統(tǒng)保健功法，如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也可結(jié)合患者的生活習(xí)性、愛好選擇運(yùn)動(dòng)方式[13]。對于已形成脂肪肝者，應(yīng)規(guī)范治療： 肝功能正?；蜉p度損害者，除了上訴飲食情志及多做有氧運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)脂肪的消耗外，還應(yīng)配合中藥辨證調(diào)理；當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，主張多臥床休息，減少活動(dòng)量，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，可在中藥調(diào)治的基礎(chǔ)上根據(jù)情況適當(dāng)加用保肝降酶的藥物如水飛薊賓、多烯磷脂酰膽堿，并注意預(yù)防病情向肝纖維化、肝硬化進(jìn)展；脂肪肝治愈后，還應(yīng)繼續(xù)持之以恒的堅(jiān)持鍛煉及飲食控制防止復(fù)發(fā)。

4 典型病案

患者，男性，50歲，2015年7月10日初診。主訴：右脅部脹悶不適間作5年余，再發(fā)2周?，F(xiàn)病史：患者5年余前無明顯誘因下開始出現(xiàn)右脅部脹悶不適，伴納差乏力，腹脹，期間查B超提示中度脂肪肝，肝功能基本正常，未經(jīng)藥物處理，癥狀時(shí)好時(shí)壞。2周前上訴癥狀再發(fā)，休息后癥狀未見緩解，遂來診。就診時(shí)癥見：精神疲倦，形體肥胖，右脅脹悶，乏力，食后腹脹，喉中有痰，口干苦，偶有惡心，胃納差，尿偏黃，大便干稀不調(diào)。舌質(zhì)紅邊有齒印，苔白膩微黃，脈弦滑。輔助檢查中肝功能：AST 86U/L，ALT 72U/L，肝臟B超示：重度脂肪肝。否認(rèn)嗜酒等不良嗜好。無病毒性肝炎、近期無服用肝損藥物史。西醫(yī)診為：非酒精性脂肪性肝病。中醫(yī)診斷為肝癖，辨證為肝郁脾虛、兼夾痰濕，治療以調(diào)肝理脾為主，兼以化痰祛濕，方選調(diào)肝一方加減，即：柴胡、郁金、茯苓、神曲、蒼術(shù)、澤瀉、茵陳各15g，當(dāng)歸、白芍、黨參、白術(shù)、雞內(nèi)金、厚樸各10 g，陳皮30 g，丹參20 g，炙甘草5 g。中藥共14劑，1 劑/d，水煎取汁約300 ml，分早晚兩次飯后溫服。囑注意休息，清淡飲食。2015年7月25日二診：精神好轉(zhuǎn)，右脅不適及乏力感減輕，食后偶腹脹，痰少，無訴惡心，少許口干苦，胃納改善，尿淡黃，大便稍可成型。舌質(zhì)紅邊有齒印，苔薄白，脈弦略滑。守方繼續(xù)服用2周。2015年8月9日三診：無訴右脅不適及乏力等，無腹脹，偶有口干苦，胃納可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅邊有齒印，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查肝功能：AST 46U/L，ALT 51U/L。守方去茵陳、蒼術(shù)、厚樸繼續(xù)服用2個(gè)月。并囑患者加強(qiáng)體育鍛煉，清淡飲食，控制體重，并以鷓鴣茶10 g，午、晚餐后代茶飲。治療3個(gè)月余后患者癥狀消失，復(fù)查肝功能基本正常，B超示，輕度脂肪肝。

按：該患者為中年男性，長期飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味，以致水反為濕，谷反為滯，積于脅下，日久影響肝之疏泄而成肝癖。加之痰濕阻滯中焦，日久脾胃力衰，運(yùn)化失職，濕邪不化，水飲內(nèi)停，聚而生痰，致使痰濕內(nèi)停。而脅肋為肝之所布，肝氣不疏故可見右脅部脹悶不適；痰濕加重阻礙脾胃運(yùn)化，故見納差，乏力，腹脹，咽中有痰；肝胃不和，胃氣上逆，故可見惡心；肝脾不調(diào)，故大便時(shí)干時(shí)稀。結(jié)合舌脈均可辨證為肝郁脾虛、兼夾痰濕。選調(diào)肝一方作為主方以疏肝健脾。方中柴胡為君，疏肝理氣；當(dāng)歸、白芍滋養(yǎng)肝血，以柔其肝，并可防止柴胡升散太過；郁金助柴胡以增行氣解郁之功；黨參、茯苓、白術(shù)、甘草以補(bǔ)土培本，健脾益氣；胃納較差故加雞內(nèi)金及神曲以增健脾益胃消食之功；加入丹參主要取其活血化瘀之功；在調(diào)肝一方基礎(chǔ)上加入蒼術(shù)燥濕健脾，澤瀉利水滲濕，厚樸行氣除滿，并助蒼術(shù)除濕運(yùn)脾，陳皮理氣化滯，合厚樸以復(fù)脾胃之升降；患者舌苔白膩偏黃、小便黃，考慮濕濁日久，有化熱之像，故加入茵陳以清熱化濕、降酶護(hù)肝。全方以調(diào)肝理脾為治療中心，根據(jù)兼證加入除痰化濕之品，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)加入降酶保肝之品,體現(xiàn)了蔡師在治療過程中圍繞調(diào)肝理脾、辨病與辨證相結(jié)合的臨床思路。該方在非酒精性脂肪肝的治療過程中運(yùn)用較廣，收效較好。此外，在治療非酒精性脂肪肝過程中，蔡師多囑患者堅(jiān)持飲用鷓鴣茶。鷓鴣茶作為海南一種極具民族及地域特色的特色茶飲，具有明顯的消炎利膽、健脾養(yǎng)胃、解油膩、助消化等功效，被歷代文人墨客譽(yù)為“靈芝草”[14]。且其味甘，甘冽爽口，患者較能接受長期服用。臨床研究表明其能有效緩解非酒精性脂肪肝患者的臨床癥狀、改善肝功能，并明顯減輕肝臟的脂肪沉積以及肝纖維化程度，長期飲用可有效防治非酒精性脂肪肝。此外，在運(yùn)用調(diào)肝一方治療非酒精性脂肪肝的過程中，考慮到該病與肥胖及脂代謝異常等代謝綜合征密切相關(guān)，而代謝綜合癥與患者的飲食及生活習(xí)慣密切相關(guān)，故蔡師強(qiáng)調(diào)在藥物治療之外，還應(yīng)配合飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、調(diào)節(jié)情志以及良好的休息[15-18]。通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)達(dá)到控制體重的目的，調(diào)節(jié)情志以疏肝之氣，良好休息以使肝臟得到良好修復(fù)。非酒精性脂肪肝患者在肝功能復(fù)常以后，還仍應(yīng)堅(jiān)持飲食及生活習(xí)慣的調(diào)節(jié)，以防復(fù)發(fā)。