劉國榮 李 靜

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)科院)，山東 泰安 271016； 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，山東 泰安 271000

1 臨床資料

患兒，男，13 d，因“生后反應(yīng)差13 d”入院?；純合档?胎第1產(chǎn)，孕39周因“懸垂腹”剖宮產(chǎn)，產(chǎn)重2800 g，羊水Ⅲ度污染，臍帶、胎盤情況不詳，生后1分鐘評分7分，5分鐘評分不詳。在產(chǎn)科搶救后入住出生醫(yī)院兒科治療7 d，住院前期曾能經(jīng)口喂養(yǎng)，后反應(yīng)逐漸變差，拒乳，生后7天轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厥袐D幼保健院進一步治療，給予補液、咽飼等對癥治療，住院6 d效果不佳家長不滿意治療效果自動出院，自行來我院就診。其母年齡27歲，孕期曾因貧血住院治療。否認(rèn)其他病史。母親血型O型，父親B型。入院查體：T：36.6 ℃，P：110次/分，R：50次/min，體重2850 g，血壓：77/43 mmHg，頭圍：31cm，足月新生兒貌，反應(yīng)差，哭聲微弱。全身皮膚黏膜蒼白，前囟約1.5 cm×1.5 cm,平軟，口周無青紫，上腭發(fā)育畸形，高腭弓，上牙床發(fā)育畸形。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，心音尚有力，胸骨左緣聞及Ⅱ/6級收縮期雜音。腹軟，未見胃腸型及蠕動波。臍帶未脫落，肝肋下2 cm可及，質(zhì)軟，脾未觸及，雙側(cè)隱睪，四肢肌張力低，擁抱反射未引出。入院診斷：1.反應(yīng)差原因待查：①遺傳代謝病？②新生兒腦??？2.新生兒貧血3.新生兒隱睪?；純喝朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，血常規(guī)：WBC：7.44×109/L，RBC：2.63×1012/L，HGB：91 g/L，PLT：286×109/L， NEU%：18.22%， hCRP：5.23 mg/L，PCT-V <0.05 ng/ml，心肌酶：CK 122 U/L， CK-MB 20U/L，肝功：ALB：28.5 g/L，TBIL：6.5 μmol/L，DBIL：3.4 μmol/L，IBIL：3.1μmol/L，ALT：66U/L ，AST：62U/L，無機離子：Ca2+：2.38 mmol/L,K+：4.44 mmol/L,P：2.54 mmol/L,Cl-：110 mmol/L,Mg2+：1.00 mmol/L,Na+：141 mmol/L,HCO3-：22.6 mmol/L。病毒四項、TORCH四項均未見異常。新生兒溶血病篩查：直接抗人球蛋白試驗弱陽性，游離試驗弱陽性，釋放試驗陰性。心臟彩超：房間隔中部可見左向右紅色穿隔血流束，束寬約1.9 mm；收縮期于右房內(nèi)可探及重度的三尖瓣反流血流束，向房間隔偏移，三尖瓣口最大反流差約39 mmHg,估測肺動脈收縮壓約54 mmHg，考慮卵圓孔未閉、三尖瓣偏心反流(重度)、肺動脈高壓(中度)；入院后結(jié)合病史查體與家長溝通后給予染色體微陣列檢查，并予保持氣道通暢，維持血氧正常；予無乳糖奶粉咽飼等對癥支持處理，住院7 d生命體征平穩(wěn)家長要求出院。回家后給予咽飼配方奶。后期隨訪患兒于生后2個月余死亡。

根據(jù)本次檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒染色體15q11.2q13.1區(qū)域發(fā)生片段缺失，結(jié)合患兒肌張力減退、喂養(yǎng)困難、特殊面容及隱睪等臨床表現(xiàn)，支持患兒Prader-Willi綜合征的診斷。

討 論

Prader-Willi綜合征(Prader-Willi syndrome, PWS)是一種復(fù)雜的多系統(tǒng)受累的臨床綜合征, 由Prader等于1956年報道[1], 新生兒發(fā)病率為1∶12000～1∶15000[2]。其主要臨床特征包括：幼兒期的肌張力低下、吸吮無力、喂養(yǎng)困難及少哭少動等；幼兒期以后常出現(xiàn)過度飲食、肥胖、矮小、智力低下、行為異常、性腺發(fā)育異常(隱睪)等,其特殊面容為窄長臉、杏仁眼及大下巴[3]。分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該病為15q11.2-q13區(qū)域的父源印記基因缺陷所致。由于基因印記不同, 正常人非甲基化的父源等位基因具備活性,而甲基化的母源等位基因沒有活性。PWS的主要遺傳變異類型為15q11.2-q13區(qū)域約6 Mb 的父源染色體缺失(約70%)、母源同源二倍體(20%～25%)、印記中心微缺失及突變(1%～5%), 以及少量的染色體平衡易位[4]。目前PWS的診斷主要根據(jù)1993年由Holm[5]等提出，Cassidy等[6]于2012年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本病確診需分子遺傳診斷技術(shù)，如染色體分析技術(shù)、熒光原位雜交、甲基化分析等，該患兒染色體分析結(jié)果示15q11.2-q13.1區(qū)域發(fā)生片段缺失，分子遺傳學(xué)檢查支持該病。本病治療對于不同年齡段所采取的干預(yù)措施也有一定差異，對于肌張力低伴喂養(yǎng)困難的新生兒可采取鼻飼管或特殊奶嘴喂養(yǎng)，保證足夠熱量供生長發(fā)育；對于年長兒應(yīng)嚴(yán)格控制飲食，青春期前可采用生長激素促進生長發(fā)育，改善身高、體重，存在性腺發(fā)育不良的患兒可根據(jù)具體情況考慮性激素替代治療，存在行為異常的患兒可給予相應(yīng)的行為治療?？偨Y(jié)，本病發(fā)病率低，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此極易誤診、漏診，提高對本病的認(rèn)識，極早行分子遺傳診斷檢測，有助于早期干預(yù)，提高患兒存活率及生存質(zhì)量，減少糾紛的發(fā)生。