李金寶 張建海

所謂老齡化社會，是指一個城市或國家60歲以上人口所占比重達到或超過總?cè)丝跀?shù)的10%。根據(jù)2011年國家統(tǒng)計局公布的人口普查結(jié)果，我國≥65歲人口占8.87%。我國老年人口以每年1 000萬的數(shù)量遞增，2020年預計將增至2.45億，2050年預計將增至4.38億人，占總?cè)丝诒壤龑⑦_到25%。隨著社會的發(fā)展，人類壽命的延長，人口的老齡化已成為必然趨勢。

老年人隨著年齡的增長，激素水平發(fā)生改變，成為骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群。骨的脆性增加是骨折發(fā)生的內(nèi)部基礎，加上跌倒的外部風險驟增，使老年人骨折發(fā)生率呈顯著上升趨勢。髖部骨折是老年人常見的一種嚴重損傷，其致死、致殘率高，醫(yī)療花費大，罹患率也逐年增高［1］。老年髖部骨折后1年的全因死亡率高達30%，其中約1／3是由骨折直接引起的，因此，它已成為繼心血管疾病和腫瘤后老年人猝死的第三大殺手，也被稱為“人生最后一次骨折”［2］。

1 手術與否

對于老年髖部骨折，手術或非手術治療均存在相應的風險和可能發(fā)生的并發(fā)癥，也可能導致患者活動和自理能力下降，甚至死亡。以往由于對治療認識的不足、內(nèi)固定器械短缺等原因?qū)е虏糠只颊哌x擇以臥床牽引為主的非手術治療，該治療方式存在骨折畸形愈合、延期愈合，甚至不愈合的風險，由于長期臥床導致了肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，使老年髖部骨折患者的病死率大大增高。盡管國內(nèi)外關于老年髖部骨折后應該進行手術或非手術治療仍存爭議，但與非手術治療相比，手術治療患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均較低。因此，如無手術禁忌證，老年髖部骨折應首選手術治療，使患者能夠早期下床活動，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，盡快地恢復患者的負重功能［3-4］。

2 手術時機

越來越多的證據(jù)表明，老年髖部骨折手術應在患者入院48 h內(nèi)進行，可以提高手術效果，減輕疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。另有研究［5］結(jié)果表明，手術延遲超過48 h，患者并發(fā)癥發(fā)生率為45.9%，30 d內(nèi)的全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%。手術延遲因素主要分為兩類：一是患方因素，如患者合并癥多、病情控制不佳等；二是醫(yī)方因素，包括手術室緊張、假期等。有研究［6］顯示，與主治醫(yī)師實施或督導下完成手術相比，住院醫(yī)師單獨完成的手術，術后30 d內(nèi)死亡風險增高約28%。另有研究［7］顯示，手術持續(xù)時間越長，術后譫妄的發(fā)生率越高。綜上所述，為了促進患者康復，減少圍術期并發(fā)癥，應該積極控制所有可控因素，縮短不必要的手術延遲，并盡可能安排有經(jīng)驗的醫(yī)師負責手術。

對于暫時不適合手術的患者，有條件的可以給予鎮(zhèn)痛治療，但絕不能以神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛來替代早期手術治療。

3 術前評估

老年人由于生理機能的改變，常合并有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等，心、肺、腦、腎等重要臟器功能顯著減退，對麻醉藥物的耐受性明顯降低，甚至存在生命危險，給麻醉管理帶來了嚴峻的考驗。充分的術前評估和準備是降低圍術期風險，保障患者安全的必要條件。

所以，如何準確及時地評估此類患者的麻醉風險，完善術前準備，短時間內(nèi)最大限度地調(diào)整患者生理功能，變得尤為重要。

術前應結(jié)合患者既往病史、檢驗和檢查結(jié)果，以及特定評估量表，準確評估包括心臟危險因素、心臟儲備功能、圍術期肺部并發(fā)癥、神經(jīng)功能、深靜脈血栓（DVT）風險等在內(nèi)的相關器官功能狀態(tài)。尤其是髖部骨折患者圍術期DVT的發(fā)生率較高，因此必須重視預防DVT形成，進一步預防致命性并發(fā)癥肺栓塞的發(fā)生。除了術前證明患者有出血傾向之外，均應常規(guī)給予物理和藥物治療以防治DVT。術前12 h停用預防劑量的低分子肝素，術前24 h停用治療劑量的低分子肝素。如骨折患者長期服用華法林以降低血栓形成風險（動脈粥樣硬化、靜脈血栓疾病、卒中、心臟瓣膜術后），可能存在術中和術后大出血風險，為了讓患者早期得到手術治療，建議入院后即單次或重復給予維生素K，使INR達到安全值再進行手術。使用阿司匹林并不會增加手術風險，相反停用阿司匹林則可能引起卒中或增加血栓形成的風險。因此，在圍術期治療中不必停用阿司匹林。

譫妄作為老年髖部骨折圍術期高發(fā)的并發(fā)癥之一，早期發(fā)生影響患者術后功能鍛煉，增加跌倒風險，延長住院時間，增加醫(yī)療費用；遠期發(fā)生可增高癡呆和術后認知功能障礙發(fā)生率、死亡率和致殘率。因此，術前仔細評估譫妄的風險因素，并通過選擇正確的麻醉方式、鎮(zhèn)痛方式和藥物應用等積極舉措來降低譫妄的發(fā)生。

應聯(lián)合麻醉科老年科、骨科、ICU、康復科、心理科、護理部等部門建立多學科協(xié)作團隊，并明確分工，以便加強骨折患者的術前評估與準備，縮短術前住院時間，建立起門急診→住院的綠色通道，確保在48 h內(nèi)完成手術，加強圍術期健康教育，有效進行疼痛管理，指導患者早期進行康復訓練，規(guī)范化管理遠期隨訪［8］。

4 麻醉管理

選擇合適的麻醉方案，通過精準的麻醉技術，依靠嚴密的麻醉監(jiān)測手段，降低圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率。

4.1 麻醉方式 研究［9］顯示，相比全身麻醉，包括椎管內(nèi)麻醉和周圍神經(jīng)阻滯的區(qū)域阻滯可以顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、30 d內(nèi)死亡率，以及肺部感染的發(fā)生率。另有一項針對18 158例患者的回顧性隊列研究［10］則發(fā)現(xiàn)，雖然區(qū)域阻滯麻醉有助于降低老年髖部骨折患者的院內(nèi)死亡率和術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，但兩者對于患者遠期死亡率影響的差異并無統(tǒng)計學意義。雖然存在爭議，但老年髖部骨折手術患者選擇全身麻醉的比例呈下降趨勢。因此，建議無禁忌證時優(yōu)先考慮椎管內(nèi)麻醉，并在實施前先于患側(cè)行髂筋膜阻滯或三合一股神經(jīng)阻滯等神經(jīng)阻滯減輕髖部疼痛［11］。

對于椎管內(nèi)麻醉，以輕比重單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（患側(cè)向上）為首選［11］。其次可選擇連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，但與單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比，連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉有其局限性：圍術期抗凝藥的使用會使患者硬脊膜外腔血腫的發(fā)生風險增加；由于患者高齡，脊柱退行性變，硬脊膜外腔阻滯麻醉實施難度增加；術中出現(xiàn)呼吸抑制和低血壓的可能性較大；可影響患者術后運動功能，延遲術后開始肢體鍛煉的時間。

對于具有全身麻醉禁忌證的患者遇到椎管內(nèi)麻醉困難或者禁忌時，也可以考慮周圍神經(jīng)阻滯，以降低心肺并發(fā)癥的發(fā)生率?？蛇x擇腰叢阻滯、三合一股神經(jīng)阻滯、骶叢阻滯和髂筋膜阻滯等。研究證實，周圍神經(jīng)阻滯可以提供良好的麻醉效果，也可為術后鎮(zhèn)痛提供支持，利于患者術后早期進行功能鍛煉。

對于存在椎管內(nèi)麻醉或周圍神經(jīng)阻滯禁忌證的患者，優(yōu)先選擇喉罩全身麻醉（存在喉罩禁忌者除外），麻醉期間建議實施保護性肺通氣策略。

此外，研究證實右美托咪定不僅可以用于麻醉期間輔助鎮(zhèn)靜，并可以預防術后譫妄的發(fā)生。

4.2 術中監(jiān)測 應加強術中管理，做到密切監(jiān)測。首先要優(yōu)化容量治療，老年患者心肺功能儲備降低，使其無法耐受過量的容量負荷，因此術中應嚴格控制輸液的種類、速度和劑量，準確估算失液量、失血量，量出為入，預防心功能衰竭和肺水腫的發(fā)生。同時要避免術中發(fā)生低血壓，減少圍術期重要臟器損傷［12］。

有條件的單位建議應用腦電雙頻指數(shù)（BIS）等麻醉深度監(jiān)測手段，在充分鎮(zhèn)痛的前提下，控制恰當?shù)穆樽砩疃?，有益于降低術后譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生。

術中注意骨黏固劑綜合征的發(fā)生，嚴密監(jiān)測各項生命體征，采取積極的預防措施，必要時給予擴容、升壓。

術中注意積極保溫。手術室溫度控制在20～23℃，濕度控制在50%～60%，并給與溫毯和液體加溫措施積極保溫。

4.3 鎮(zhèn)痛管理 術后采用硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果無疑是確切的，但是對于患者的預后無明顯改善。原因在于髖部骨折術后硬脊膜外腔阻滯鎮(zhèn)痛導致在無運動功能障礙的情況下限制了患者術后康復訓練，并不能促進患者的早期康復［13］。

需要根據(jù)手術入路來選擇周圍神經(jīng)阻滯的部位。meta分析發(fā)現(xiàn)，并非所有的神經(jīng)阻滯均可有效改善髖部骨折后急性疼痛和譫妄，其中閉孔和股外側(cè)皮神經(jīng)聯(lián)合阻滯對急性術后疼痛最有效，髂筋膜阻滯是預防譫妄的最有效方法，而其他神經(jīng)阻滯方法對這兩種結(jié)局的差異無統(tǒng)計學意義［14］。

5 術后康復

由于髖關節(jié)置換手術創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈，加之提倡術后早期即開始功能訓練，術后有效的鎮(zhèn)痛成為必然。術后應根據(jù)患者的全身情況、骨質(zhì)疏松嚴重程度，以及內(nèi)固定器械的穩(wěn)定性來綜合判斷，個體化地制定循序漸進的康復治療計劃。嚴格規(guī)范的康復訓練是保證髖部骨折手術效果提高的重要環(huán)節(jié)，對髖部骨折患者全方位的康復護理，并鼓勵患者主動進行肌力和關節(jié)活動度訓練，可以顯著提高康復護理的臨床效果［15］。

6 總 結(jié)

老年髖部骨折患者的病情復雜，合并癥多，為了減少圍術期并發(fā)癥的發(fā)生，降低術后死亡率，改善患者的遠期預后，要嚴格掌握手術適應證，對于適合手術治療的患者，準確進行評估，高效完成術前準備，綜合考慮骨折部位、患者生理狀況等多種因素，制定個體化的手術方案，并盡早地快速完成手術；在排除禁忌證后，優(yōu)先考慮采用區(qū)域麻醉，選擇全身麻醉者要在充分鎮(zhèn)痛的前提下，維持合適的麻醉深度；術后加強護理，早期實施功能鍛煉。