王蔚雋 郭 茜 薛慶生 羅 艷

1 病例資料 患者男，64歲。1個月前于無明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹，伴惡心，無腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、便血，無皮膚、鞏膜黃染。外院胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃角胃竇處有一大小約4.0 cm×4.5 cm的潰瘍浸潤病灶，周圍凹凸不平，表面糜爛壞死，組織脆，易出血；活組織病理學檢查結果為胃腺癌。診斷為胃角胃竇部潰瘍浸潤性癌。外院冠狀動脈造影檢查提示左前降支存在40%狹窄。為進一步診治收入院。

患者既往存在穩(wěn)定性心絞痛，未服藥。否認高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史，無手術、外傷史，無食物、藥物過敏史，否認黑朦、暈厥。評估患者的活動耐量，可爬3樓，但是在爬樓時有心前區(qū)疼痛，休息后可緩解。入院體格檢查：身高164 cm，體重55 kg，體溫36.7℃，心率75次／min，血壓136／78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa），呼吸頻率18次／min；心臟聽診發(fā)現(xiàn)胸骨左緣可聞及廣泛雙相雜音；屏氣實驗為30 s。心臟彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)各心房、心室無明顯擴大，左心室壁無增厚；主動脈瓣鈣化伴狹窄合并中度關閉不全，經(jīng)主動脈口收縮期血流速度3.6 m／s，跨瓣壓差53 mm Hg；輕度二尖瓣關閉不全，肺動脈收縮壓約36 mm Hg，射血分數(shù)0.69，見圖1。心電圖檢查顯示左心室肥厚，ST-T段輕度改變。實驗室檢查：血紅蛋白99 g／L（輕度貧血），其余生化指標無明顯異常。

圖1 患者經(jīng)胸超聲心動圖圖像

根據(jù)患者的病情，普外科請麻醉科、心外科等進行多學科會診，討論決定治療方案。心外科認為患者有主動脈瓣置換術指征，建議同期行主動脈瓣置換術+胃癌根治術。麻醉科認為患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅲ級，NYHA心功能分級Ⅱ或Ⅲ級，行同期手術的創(chuàng)傷和風險大，根據(jù)患者的情況和相關手術的風險，可考慮單獨行胃癌根治術，在圍術期進行嚴密監(jiān)測，但仍有可能發(fā)生心力衰竭、心肌梗死等情況，須充分告知患者和家屬相關風險?；颊呒捌浼覍僭诒怀浞指嬷屠斫獠煌委煼桨傅奶攸c之后，同意麻醉科建議，先行胃癌根治術。

2019年3月14日患者于全身麻醉下行胃癌根治術?；颊呷胧中g室后常規(guī)監(jiān)測5導聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度，基礎生命體征均在正常范圍內?；颊哂杳嬲治?，開放其左上肢外周靜脈后緩慢靜脈滴注右美托咪定30μg，予利多卡因局部浸潤后行左側橈動脈穿刺置管，采用經(jīng)外周動脈連續(xù)監(jiān)測心排量技術（Edwards LifesciencesTMVigileo&Flo Trac），監(jiān)測連續(xù)心指數(shù)（CCI）、每搏量變異度（SVV）。靜脈注射丙泊酚90 mg、羅庫溴銨30 mg、舒芬太尼20μg行麻醉誘導，患者出現(xiàn)一過性心率降至52次／min，血壓降至80／45 mmHg，予麻黃素5 mg靜脈注射后心率、血壓趨于平穩(wěn)。肌肉松弛起效后經(jīng)口明視下插入7.0＃螺紋管，距門齒23 cm處固定。于右頸內靜脈置入雙腔深靜脈導管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），并監(jiān)測鼻咽溫度。同時在超聲引導下予0.375%羅哌卡因雙側各20 m L行腹橫肌平面阻滯。予地氟烷吸入，舒芬太尼和羅庫溴銨間斷注射的靜吸復合麻醉行麻醉維持，手術期間患者生命體征平穩(wěn)，維持心率為60～75次／min，血壓為（100～128）／（53～61）mm Hg，CCI＞3.5，見圖2。手術麻醉持續(xù)160 min，術中共予右美托咪定30μg、舒芬太尼50μg、羅庫溴銨47.5 mg。在液體治療方面采用急性誘導期高容量填充，即在麻醉誘導期輸入1 000 m L補液（其中晶體液750 m L、膠體液250 m L），之后維持性補液。由于患者存在心臟合并癥，遂適當放寬輸血指征，予紅細胞800 mL和血漿200 mL。術中總輸液量3 250 mL（乳酸鈉林格注射液1 000 mL、琥珀酰明膠注射液300 mL、0.9%氯化鈉溶液250 mL、紅細胞懸液800 mL、血漿200 mL），尿量500 m L，術中出血量100 m L。術中血氣分析檢查各項指標無明顯異常。患者術后恢復良好，無相關并發(fā)癥，于術后1周出院。

圖2 患者術中血壓、心率、CVP、CCI、體溫、血氣分析結果

2 病例討論 研究［1］發(fā)現(xiàn)，75～86歲人群的嚴重主動脈瓣狹窄（瓣膜面積＜0.8 cm2）發(fā)生率約為2.9%。隨著社會老齡化問題日益嚴重，將有越來越多的心臟瓣膜疾病患者接受非心臟手術。本例老年男性患者存在主動脈瓣狹窄合并中度關閉不全，擬行胃癌根治術。對于此類患者，術前評估、優(yōu)化的治療方案、術中嚴密的血流動力學管理都非常重要，有助于降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

2.1 術前評估 術前評估不僅能預測患者的圍術期風險，還能通過指導優(yōu)化治療方案來降低圍術期風險。術前評估主要分為手術危險程度和患者因素兩個方面。

手術類型對圍術期心血管風險有重要影響。2014年美國心臟病學學會（ACC）／美國心臟學會（AHA）發(fā)布的指南［6］，根據(jù)圍術期主要不良心血管事件的發(fā)生率分為低分險（＜1%）和高風險（≥1%）手術，低分險手術主要包括白內障手術和內鏡治療，高風險手術包括腹腔、胸腔和大血管手術。

患者因素主要評估活動耐量、心功能、心臟瓣膜和冠狀動脈情況?；顒幽土渴浅Ｓ玫脑u價心肺功能的簡易手段，由代謝當量（MET）表示，靜坐時所消耗的能量代表1.0 MET，上2層樓梯代表4.0 MET，劇烈運動（游泳、跑步、爬山等）代表10.0 MET。如果患者的活動耐量＞4.0 MET，能按計劃進行擇期手術，且圍術期心血管不良事件的發(fā)生率相對較低。

改良心臟風險指數(shù)是目前最常用、最簡便的評估工具［2］。改良心臟風險指數(shù)包含6項風險預測因素，即高風險手術（胸、腹腔手術和大血管手術）、缺血性心臟病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、需胰島素治療的糖尿病、腎功能不全（肌酐＞176.8μmol／L）?；颊呷绻嬖?項及以上風險預測因素，其術后主要不良心血管事件的發(fā)生率較高。

對于重度有癥狀的主動脈瓣狹窄患者，擇期行非心臟手術時建議先治療心臟疾病。術前進行主動脈狹窄的嚴重程度分級尤為關鍵。既往重度主動脈瓣狹窄的診斷依據(jù)為瓣口面積＜1.0 cm2，或主動脈平均跨瓣壓＞40 mm Hg，或跨瓣流速＞4 m／s［3-4］。但是由于心臟超聲檢查無法準確測量左心室流出道直徑和有效主動脈瓣口面積，常常會高估主動瓣狹窄的嚴重程度。因此有研究者認為，存在下列情況可列為高危患者：①平均跨瓣壓＞40 mm Hg；②左心室收縮功能障礙；③有癥狀的主動脈瓣狹窄；④合并嚴重的二尖瓣關閉不全或其他瓣膜疾??；⑤運動負荷實驗時主動脈平均跨瓣壓增加＞18 mm Hg；⑥合并嚴重的冠狀動脈疾病。

本例患者雖然存在主動脈瓣狹窄合并主動脈瓣返流，但心臟彩色多普勒超聲檢查未見各心房、心室有明顯增大，心室壁也未見增厚，其心絞痛為穩(wěn)定性心絞痛可自行緩解，不存在心力衰竭或暈厥的癥狀，且一般情況良好，無其他系統(tǒng)合并癥，活動耐量尚可，說明患者的心功能仍有一定的代償儲備能力，可在嚴密監(jiān)測、精確調控血流動力學的情況下耐受胃癌根治術。主動脈瓣置換術亦是一項高風險手術，術中需要體外循環(huán)支持，術后殘余狹窄的發(fā)生率高，圍術期并發(fā)癥多（甚至可能引起死亡），綜合衡量其風險收益比，先行胃癌根治術較為適合。

2.2 術中管理 主動脈瓣狹窄通常進展緩慢，代償期時患者無明顯癥狀，出現(xiàn)暈厥、心絞痛、心力衰竭三聯(lián)征時表明已發(fā)展為重度主動脈瓣狹窄（瓣口面積＜1.0 cm2），上述癥狀出現(xiàn)后預計患者壽命分別為5、3、2年。由于左心室流出道變窄，造成左心室壓力負荷增加，引起代償性左心室向心性肥厚，左心室室壁張力增高，在保留左心室正常射血功能的同時，也帶來負面生理學影響。由于心肌增多和室壁張力增高，心肌需氧量隨之增加，而室壁內毛細血管的密度并未增加，會導致心肌氧供耗失衡，即使在冠狀動脈正常的情況下，心肌缺血的風險也會增大。此外，左心室肥厚還會影響其舒張功能，造成左心房壓力增高。心室早期充盈減少，為維持正常的左心室前負荷，左心房收縮貢獻了約40%的左心室充盈量，因此竇性心律對保證左心房正常收縮功能和左心室充盈量至關重要。

在各種心臟瓣膜疾病中，主動脈瓣狹窄的危險性最大，圍術期相關并發(fā)癥多，如心肌梗死、心力衰竭、室性心動過速等，甚至可能引起圍術期死亡。由于左心室流出道狹窄，心臟每搏量受限，無法通過心臟自身調節(jié)來適應麻醉和手術刺激時發(fā)生的血流動力學變化，一旦發(fā)生低血壓，極易產(chǎn)生惡性循環(huán)，最終導致心肌梗死甚至死亡，因此術中管理難度較大。

根據(jù)上述病理生理學改變，為維持主動脈瓣狹窄患者手術麻醉過程中血流動力學穩(wěn)定，需注意以下幾點。①維持竇性心律：患者如果新發(fā)室上性心動過速，應盡快復律。②維持較慢的心率：術中心率控制在60～70次／min較為穩(wěn)妥，如果患者合并主動脈瓣關閉不全，心率可以適當提高；在氣管插管、手術刺激和麻醉蘇醒期，須特別注意交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮引起的心率加快；同時，由于每搏量較為固定，也要避免心率過慢（＜40次／min）導致的心輸出量減少和低血壓，特別對于老年患者，可能存在竇房結病變或交感張力較低，易引起嚴重的竇性心動過緩。③維持適當?shù)淖笮氖仪柏摵桑ㄈ萘浚┖腕w循環(huán)阻力（后負荷）：要避免低血容量和血管擴張，在發(fā)生低血壓時，首選α腎上腺素能受體激動劑。

血流動力學監(jiān)測手段日益豐富，但其準確性和有效性還有待進一步研究論證。動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓力是必需的，并且由于麻醉誘導和氣管插管時血流動力學的巨大波動，須在麻醉誘導前完成動脈穿刺置管。開放中心靜脈通路也是必須的，既可進行補液，輸注血管活性藥物，亦可監(jiān)測CVP。肺動脈導管是測量各項血流動力學參數(shù)的金標準，可以通過測量結果調整患者的體循環(huán)容量、血管阻力、心肌收縮力等，然而尚缺乏相關證據(jù)證實肺動脈導管可以改善此類患者的結局或預后。目前，超聲廣泛運用于圍術期的麻醉管理，成為麻醉科醫(yī)師的銀色子彈，經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）檢查可實時且連續(xù)監(jiān)測患者的瓣膜情況、心臟充盈情況、心肌收縮力、室壁張力等，根據(jù)美國心臟病學學會（ACC）／美國心臟學會（AHA）指南，對于一些存在心肌缺血或血流動力學紊亂風險的手術，有術中TEE監(jiān)測的指征，其推薦等級為Ⅱa（獲益?風險，中等推薦）［5-6］。但本例患者在胃癌根治術中行TEE檢查受限，因此術中采用經(jīng)外周動脈連續(xù)監(jiān)測心排量技術，此系統(tǒng)是基于脈搏輪廓分析系統(tǒng)監(jiān)測心輸出量，微創(chuàng)，但其測量結果受較多因素的影響，如外周動脈穿刺部位、血管活性藥物的使用、外周血管病變和瓣膜疾病。關于經(jīng)外周動脈連續(xù)監(jiān)測心排量技術準確性的研究結果也不盡相同，其在瓣膜病變患者中使用的相關文獻屈指可數(shù)，有待更多的研究。

綜上所述，伴主動脈瓣狹窄患者行非心臟手術，術中麻醉管理的關鍵在于嚴密監(jiān)測、精確調控，將患者的血流動力學參數(shù)控制在一個比較精確的安全范圍內，以維持正常的心輸出量。更重要的是，在術前根據(jù)患者的情況，制定合適的診療計劃，對于重度主動脈瓣狹窄患者，非急診手術前，應考慮先行主動脈瓣置換或成形術，以改善患者的心功能，降低圍術期心血管事件的發(fā)生率。