李雙雙 胡 瀟 李文獻(xiàn) 譚 放

麻醉藥物、麻醉操作和外科手術(shù)均可導(dǎo)致眼內(nèi)壓發(fā)生改變，進(jìn)而對眼科患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。在眼科手術(shù)的全身麻醉過程尤其是麻醉誘導(dǎo)環(huán)節(jié)，安全有效地控制眼內(nèi)壓是麻醉管理的重要一環(huán)。大量研究證實，目前常用的靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物丙泊酚能降低眼內(nèi)壓［1］。已有文獻(xiàn)報道阿曲庫銨、羅庫溴銨和維庫溴銨對眼內(nèi)壓無明顯影響［2］。但也有研究指出，非去極化肌松藥羅庫溴銨、米庫氯銨、阿曲庫銨和順式阿曲庫銨均可不同程度地降低眼內(nèi)壓［3-5］。關(guān)于非去極化肌松藥對眼內(nèi)壓影響的研究較少，且研究結(jié)論并不一致。且研究對象多為眼內(nèi)壓正常的手術(shù)患者，對于可能存在眼內(nèi)壓異常的視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)患者研究較少。因此，本研究擬觀察在視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)患者的全身麻醉誘導(dǎo)過程中，比較非去極化肌松藥順式阿曲庫銨和羅庫溴銨對眼內(nèi)壓的影響，為眼科患者全身麻醉的誘導(dǎo)合理用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2017年9月-2018年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院擇期全身麻醉行視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)患者89例，男44例，女45例，年齡18～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，無神經(jīng)-肌肉接頭類疾病，未服用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的藥物，既往無嚴(yán)重的心、肝、肺、腦、腎等系統(tǒng)疾病。按隨機數(shù)字表法分為兩組：順式阿曲庫銨組（45例）、羅庫溴銨組（44例）。

1.2 麻醉方法 患者入室后吸氧，開放外周靜脈，連接血壓、心率、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、肌松監(jiān)測儀等各項監(jiān)測。面罩充分給氧后，行麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注丙泊酚，維持其血漿濃度在5 mg／L，待BIS維持于45～55左右時，順式阿曲庫銨組給予順式阿曲庫銨0.10 mg／kg，羅庫溴銨組給予羅庫溴銨0.6 mg／kg。肌松監(jiān)測儀顯示4個成串刺激（TOF）值降至0后置入喉罩（LMA，愛爾蘭Teleflex Medical公司），行機械通氣，再給予芬太尼2μg／kg。術(shù)中予2%～3%七氟烷吸入維持麻醉，維持BIS值在45～55之間。

1.3 觀察指標(biāo) 患者雙眼均采用0.4%奧布卡因行眼表面麻醉。于麻醉誘導(dǎo)前1 min（T0）、應(yīng)用丙泊酚后BIS維持于45～55左右時（T1）、應(yīng)用肌松藥后TOF值降至0時（T2）、喉罩置入后（T3）4個時間點采用Tono-Pen AVIA眼壓計（美國Reichert公司）測量雙眼眼內(nèi)壓，每只眼連續(xù)測量2次，取平均值。同時記錄各時點心率、收縮壓和舒張壓。手術(shù)結(jié)束后，記錄患者復(fù)蘇室內(nèi)自主呼吸恢復(fù)時間、拔除喉罩時間、清醒時間、肌力恢復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以x-±s表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）表示。計量資料組間比較單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni校正。兩組麻醉誘導(dǎo)前后眼內(nèi)壓和心率、收縮壓、舒張壓作直線相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者的ASA分級、性別構(gòu)成、年齡、BMI和性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 眼內(nèi)壓比較 與T0時間點相比，順式阿曲庫銨組和羅庫溴銨組術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓在T1、T2、T3時間點均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＜0.05）；在T1和T2時間點兩組患者組內(nèi)和組間眼內(nèi)壓的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05），見表2。

2.3 血流動力學(xué)比較 順式阿曲庫銨組T3時間點心率較同組T0時間點明顯加快（P＜0.05），羅庫溴銨組T2、T3時間點心率均較同組T0時間點明顯加快（P值均＜0.05）。順式阿曲庫銨組在T1、T2、T3三個時間點的收縮壓均顯著低于同組T0時間點（P值均＜0.05）；而在T1、T2兩個時間點的舒張壓均顯著低于同組T0時間點（P值均＜0.05）。羅庫溴銨組在T1、T2兩個時間點的收縮壓和舒張壓均顯著低于同組T0時間點（P值均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各時間點眼壓和血流動力學(xué)的比較（x-±s）

2.4 藥物與血流動力學(xué)的關(guān)系 順式阿曲庫銨組術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓與收縮壓的相關(guān)系數(shù)r分別為0.946和0.952，與舒張壓的相關(guān)系數(shù)r分別為0.903和0.912，與心率的相關(guān)系數(shù)r分別為0.425和0.452。羅庫溴銨組術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓與收縮壓的相關(guān)系數(shù)r分別為0.805和0.864，與舒張壓的相關(guān)系數(shù)r分別為0.690和0.765，與心率的相關(guān)系數(shù)r分別為-0.278和-0.167，P值均＜0.05。

2.5 兩組患者手術(shù)時間和復(fù)蘇的比較 兩組患者手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔除喉罩時間、意識清醒時間和肌力恢復(fù)時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時間和復(fù)蘇情況的比較（min，x-±s）

3 討 論

眼內(nèi)壓為房水、晶體和玻璃體等眼球內(nèi)容物作用于眼壁、超過大氣的壓力。影響眼內(nèi)壓的因素除局部生理因素外，中心靜脈壓、血壓、眼外肌張力等因素均會影響眼內(nèi)壓。眼內(nèi)壓突然增高，可能會導(dǎo)致眼內(nèi)容物脫出、壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致不可逆的嚴(yán)重后果［6］。因此，有效控制眼內(nèi)壓是眼科手術(shù)麻醉管理的一項重要內(nèi)容。麻醉誘導(dǎo)期間使用的藥物復(fù)雜，不同的藥物對眼內(nèi)壓的影響存在較大差異［7-8］。因此，應(yīng)充分認(rèn)識不同麻醉誘導(dǎo)藥物對眼內(nèi)壓的影響及其機制，盡可能避免對眼科患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。

本研究結(jié)果表明，與麻醉誘導(dǎo)前1 min（T0）相比，順式阿曲庫銨組和羅庫溴銨組兩組患者的術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓在應(yīng)用丙泊酚后BIS維持于45～55左右時（T1）明顯下降，說明丙泊酚明顯降低了視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)患者的眼內(nèi)壓。動物實驗［9-10］結(jié)果表明，丙泊酚可能通過降低房水生成率、提高房水流出率有效降低眼內(nèi)壓。Hanna等［1］的研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼行麻醉誘導(dǎo)可使患者眼內(nèi)壓顯著降低，且在不使用肌松藥的情況下插管，眼內(nèi)壓無明顯波動。研究表明，丙泊酚對眼內(nèi)壓的影響主要是通過全身血流動力學(xué)的改變，擴張外周血管，降低靜脈壓，從而影響眼內(nèi)基礎(chǔ)血流的變化，導(dǎo)致眼內(nèi)壓下降［8，11-12］。本研究中，順式阿曲庫銨組和羅庫溴銨組各時間點術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓變化與患者的收縮壓、舒張壓變化呈顯著正相關(guān)，與以上的研究結(jié)論相一致。

本研究結(jié)果顯示，順式阿曲庫銨和羅庫溴銨對患者術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓均未產(chǎn)生明顯影響（T1和T2時間點相比無差異），且兩組之間相比亦無差異。順式阿曲庫銨和羅庫溴銨是近年來臨床上廣泛使用的新型中時效非去極化肌松藥。已有文獻(xiàn)報道阿曲庫銨、羅庫溴銨對眼內(nèi)壓無明顯影響［2］。但也有研究［3-5］指出，非去極化肌松藥羅庫溴銨、米庫氯銨、阿曲庫銨和順式阿曲庫銨均可不同程度地降低眼內(nèi)壓。已有文獻(xiàn)報道羅庫溴銨可以降低眼內(nèi)壓的原理主要與減輕眼外肌的張力有關(guān)［13-16］。關(guān)于非去極化肌松藥對眼內(nèi)壓影響的研究結(jié)論并不一致。且在以上參考文獻(xiàn)中，麻醉誘導(dǎo)過程中復(fù)合應(yīng)用了鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥，因而鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥對于眼內(nèi)壓的影響可能會干擾醫(yī)師關(guān)于肌松藥對眼內(nèi)壓影響的判斷。本研究僅采用丙泊酚和兩組肌松藥行麻醉誘導(dǎo)，比較丙泊酚后BIS維持于45～55左右時（T1）和肌松完善（TOF值降至0）時的眼內(nèi)壓，兩時間點雙側(cè)眼內(nèi)壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均＞0.05），從而說明兩種肌松藥的應(yīng)用沒有進(jìn)一步降低眼內(nèi)壓。

綜上所述，視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)患者術(shù)側(cè)和非術(shù)側(cè)眼內(nèi)壓在麻醉誘導(dǎo)后均明顯下降，且與收縮壓、舒張壓呈正相關(guān)。順式阿曲庫銨與羅庫溴銨對患者眼內(nèi)壓無明顯影響，且兩種肌松藥無明顯的區(qū)別。本研究表明，順式阿曲庫銨與羅庫溴銨用于行眼科手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)時不會影響患者的眼內(nèi)壓。