任永朋，華 瓊，劉彥妍，王自敏，邢海燕△

1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科( 鄭州 450004);2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科( 鄭州 450000)

慢性腎臟病(Chronic kidney diseases，CKD)是一種常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害人類健康和生命安全[1]。CKD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，我國(guó)成年人群患病率高達(dá)10.8%[2]。為喚起全球各界人士對(duì)CKD的高度關(guān)注，2006年國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)和國(guó)際腎臟基金聯(lián)合會(huì)聯(lián)合倡議，將每年3月份的第2個(gè)星期四定為“世界腎臟日”[3-4]。2006年3月9日第一屆腎臟病日與2016年3月10第十一屆腎臟病日的主題分別為“慢性腎病的早期檢測(cè)和預(yù)防”、“預(yù)防慢性腎病，應(yīng)從兒童開始”，均旨在提高人們對(duì)CKD發(fā)病率高、知曉率低、防治率低的認(rèn)識(shí)水平，讓人們認(rèn)識(shí)到早期檢測(cè)和預(yù)防CKD的重要性，特別是在預(yù)防方面，是目前全球急切需要解決的問題。這些也正顯現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”思想的重要性，故在腎臟病防治中，我們主張堅(jiān)持“未病先防”、“欲病早治”、“既病防傳”、“ 瘥后防復(fù)”的原則。

1中醫(yī)“治未病”思想的認(rèn)識(shí)“治未病”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是中醫(yī)學(xué)重要的防治思想[5]?！端貑枴に臍庹{(diào)神論》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，最早提出“治未病”理念，強(qiáng)調(diào)了“治未病”的重要性。東漢張仲景《金匱要略》提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的理論，從未病先防、既病防變闡述了“治未病”的原理及方法。唐代孫思邈將疾病分為“未病”、“欲病”、“已病”三個(gè)層次，并告誡人們要“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”，明確了疾病的發(fā)生發(fā)展過程，在疾病的不同階段，治療方法也各有側(cè)重[6]。

1.1 未病先防，防重于治 對(duì)于“未病”的狀態(tài)，即中醫(yī)學(xué)所指的陰陽(yáng)平衡；“防”，《說文》釋曰“堤也”，即防微杜漸，防芽遏萌。何謂陰陽(yáng)平衡，指人體自身內(nèi)部的陰陽(yáng)平衡和與外部環(huán)境的平衡，陰陽(yáng)平衡是一種動(dòng)態(tài)的平衡，不可能一蹴而就和一勞永逸，人體處于陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)才能免受疾病的侵?jǐn)_?！端貑枴みz篇法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，指出正氣是未病先防的重要內(nèi)容和方法[7]。那么，日常生活中如何才能培養(yǎng)浩然正氣呢？我們認(rèn)為，需要人們順應(yīng)自然，天人合一，猶如《素問·四氣調(diào)神論》所言“春夏養(yǎng)陽(yáng)、秋冬養(yǎng)陰”。

健康人群也要積極預(yù)防CKD的發(fā)生，在沒有患病的時(shí)候，就要做到防患于未然，飲食要清淡，減少鹽的攝入，切忌暴飲暴食，特別是不可過多攝入植物蛋白，加重腎臟負(fù)擔(dān)?！拔床∠确馈辈粌H需從疾病本身考慮，還應(yīng)結(jié)合中醫(yī)學(xué)“整體觀念”的理論，從多個(gè)角度綜合考慮，使人體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的動(dòng)態(tài)平衡，有效預(yù)防和延緩腎病的發(fā)生發(fā)展。

1.2 欲病早治，防微杜漸 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋骨，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生矣?！边@里“治皮毛”，即強(qiáng)調(diào)早期治療，疾病處于萌芽階段時(shí)，正氣尚足，此時(shí)是治療的最佳時(shí)機(jī)，采取各種積極措施，能有效防止病情的進(jìn)一步發(fā)展。《金匱要略》云：“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”，強(qiáng)調(diào)早期治療疾病的重要性。

罹患CKD早期，出現(xiàn)水腫、血尿一半的幾率還不到；有些患者水腫、血尿呈一過性，縱使有水腫、血尿等變化，往往幾天甚至一周就自行消失了，病情容易被忽視，也不足以引起患者的重視。故在日常生活中，每年定期進(jìn)行一次尿常規(guī)檢查，必要的話進(jìn)行腎臟彩超及腎功能檢查；而對(duì)于有糖尿病的患者，最好每半年檢查一次尿微量白蛋白，接受規(guī)范化治療。

1.3 既病防傳，主動(dòng)出擊 《內(nèi)經(jīng)》所謂的“見微得過，用之不殆”，實(shí)質(zhì)上強(qiáng)調(diào)的是對(duì)“既病”的及早治療。在疾病治療過程中，把握有利時(shí)機(jī)，防止疾病向更加嚴(yán)重的方向發(fā)展?；颊咭坏┗剂四I臟病，要“既來之，則安之”，不要著急，不要害怕，正確對(duì)待，在“戰(zhàn)略上藐視它，在戰(zhàn)術(shù)上重視它”。

在疾病初期，病位尚淺，病情尚輕，對(duì)正氣的損害也不甚嚴(yán)重，積極治療可達(dá)到很好的目的。正如《醫(yī)學(xué)源流論》云：“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治”。若等到病情深重時(shí)才治療，就比較困難了。因?yàn)椤靶皻馍钊?，則邪氣與正氣相亂，欲攻邪則礙正，欲扶正則助邪，即使邪漸去，而正氣已不支矣”。所以，在診治疾病時(shí)，我們必須掌握疾病發(fā)展傳變的規(guī)律，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病邪傳變趨向，采取預(yù)防措施，防止疾病傳至該處，終止該病發(fā)展、傳變。《難經(jīng)·七十七難》云：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之與脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉”。CKD患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)罹患，應(yīng)積極尋求系統(tǒng)治療，并切斷誘發(fā)途徑，防微杜漸。

據(jù)了解[8]，我國(guó)終末期腎病患者已達(dá)100萬～180萬，CKD已成為全球最可怕的“隱形殺手”之一，而且年輕化趨勢(shì)越來越明顯，因其它器官引發(fā)的腎臟疾病，如高血壓腎損害、糖尿病腎病等，發(fā)病率近年來亦呈上升趨勢(shì)，不但發(fā)病率高，而且病情復(fù)雜、危重，對(duì)人體損害極大，個(gè)別患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即是腎病的終末尿毒癥期，貽誤了治療的最佳時(shí)期，故治療非常棘手，且容易復(fù)發(fā)，所以要早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。治療過程中根據(jù)患者所患原發(fā)病和處于CKD的不同階段，注重辨證論治，在積極治療原發(fā)病、糾正可逆因素、飲食管理和對(duì)癥治療基礎(chǔ)上配合中醫(yī)藥治療能有效的延緩CKD進(jìn)展[9]。

1.3.1 補(bǔ)后天、養(yǎng)先天，呵護(hù)脾腎:“腎為先天之本，脾胃為后天之本”，CKD發(fā)病因素有先天稟賦不足、飲食不節(jié)、藥物損傷、久病勞倦等，日久則可致脾腎虧虛，濕濁、瘀血、毒邪內(nèi)停。其病機(jī)總可歸納為“虛、瘀、濁、毒”四大病機(jī)，虛為根本,從而使瘀、濁、毒邪內(nèi)生,瘀、濁、毒邪又反過來進(jìn)一步侵害其它臟器，最終致使脾腎衰敗。本病病位主要在腎，五臟皆可相關(guān)，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎元虧虛為主，標(biāo)實(shí)為血瘀、濕濁、毒邪等。脾胃的運(yùn)化功能不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，就不會(huì)升清降濁，可出現(xiàn)納呆、惡心、嘔吐、便溏或便秘等不適；水谷精微物質(zhì)生化欠佳，致使氣血虧虛，患者即可出現(xiàn)神疲乏力、面色無華、脈細(xì)弱等脾虛證候；腎精虧虛，其主水藏精等功能異常，患者即會(huì)出現(xiàn)面色晦黯、頭發(fā)干枯、腰膝酸痛或精微外泄等不適，從這些臨床表現(xiàn)來看，脾虛腎虧是CKD的根本。

CKD患者多素體虛弱，稟賦不足，故應(yīng)注重飲食調(diào)養(yǎng)，《養(yǎng)生論》有云：“善養(yǎng)生者則不然也，清虛靜態(tài)，少私寡欲，知名位之傷德，故息而不營(yíng)，非欲而強(qiáng)禁也，識(shí)厚味之害性，故棄而弗顧，非貪而后抑也”，不管身體虛弱與壯實(shí)，如若平日飲食不節(jié)，貪涼飲冷，起居不調(diào)日久，必生禍患，損及脾胃，容易誘發(fā)腎臟病的發(fā)生。

1.3.2 積極治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素:CKD有原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性疾病大多有發(fā)病因素，其原發(fā)病的發(fā)作常常是加速腎臟損害的重要因素。臨證時(shí)注重在其治療過程中對(duì)原發(fā)病的治療，可有效延緩其腎功能進(jìn)一步惡化。如高血壓腎損害，一定要降壓、降脂治療，穩(wěn)定血壓，防止血壓過高引起腎臟惡化；糖尿病腎病首先控制血糖，控制飲食，調(diào)脂保腎，防止糖尿病加重腎臟疾病。還有尿路梗阻、狼瘡性腎炎活動(dòng)期等都可加重對(duì)腎臟的損害。所以在這些疾病的早期，持續(xù)的治療是預(yù)防腎衰竭的方法，治療原發(fā)病是防止慢性腎衰竭的關(guān)鍵一環(huán)。

另外，一定要切斷CKD的誘因，阻止其繼續(xù)發(fā)展。如經(jīng)常感冒、咽痛引起腎小球腎炎，IgA腎病等，這時(shí)首要治療感冒，清除感染源；如貧血、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂等，都是加重CKD的可逆因素，若及早發(fā)現(xiàn)，給予改善貧血、糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)酸堿平衡等對(duì)癥治療，能有效延緩CKD的進(jìn)展。

1.3.3 防止并發(fā)癥:CKD的并發(fā)證很多，患者可并發(fā)血液系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨骼病變等，其中心血管病變發(fā)生率較正常人群高很多，大多數(shù)尿毒癥患者因?yàn)樾难芗膊《劳鯷10]。因此在CKD的防治中，首先要做好心血管疾病的防治工作，要進(jìn)行規(guī)范化治療，控制好病人血壓、血脂、血糖水平，注意營(yíng)養(yǎng)；合理進(jìn)補(bǔ)，改變不良習(xí)慣；防止感冒、感染，積極治療，延緩或逆轉(zhuǎn)CKD的進(jìn)展。

1.4 瘥后調(diào)攝，防其復(fù)發(fā) 疾病初愈，若調(diào)理不當(dāng)，很容易復(fù)發(fā)或遺留后遺癥，故應(yīng)積極采取各種措施，防止其復(fù)發(fā)，是“治未病”思想的一個(gè)重要內(nèi)容。在疾病初愈階段，癥狀雖然消失，但邪氣未完全散去，元?dú)鉀]能完全康復(fù)，需要調(diào)理才能逐漸恢復(fù)。若不注意調(diào)養(yǎng)將息，或適逢新感病邪，不但可以使病情重發(fā)，甚者可危及生命。

大多數(shù)CKD患者經(jīng)治療后病情及指標(biāo)穩(wěn)定，但體質(zhì)仍舊虛弱，并存在氣血衰少、津液虧虛、脾腎不足、血瘀痰阻等病理特點(diǎn)，應(yīng)采取綜合治療，促使臟腑氣血功能盡快恢復(fù)，同時(shí)保持健康的生活方式，預(yù)防感染，禁止濫用藥物，定期體檢，按時(shí)服藥，有效防止病情復(fù)發(fā)，甚則急劇進(jìn)展。所以，瘥后調(diào)攝，防其復(fù)發(fā)，亦不失為“治未病”的延伸。

2“治未病”在防治腎臟病中的具體體現(xiàn)

2.1 精神樂觀，身體康健 《素問·上古天真論》曰：“精神內(nèi)守，病安從來”，可見情志抑郁，思慮過多可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，脾氣壅滯，郁久化火傷陰或氣滯、血瘀等變證，故中醫(yī)的病因?qū)W將七情所傷列入其中。正如《素問·舉痛論》指出的：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下…… 驚則氣亂……思則氣結(jié)?！比梭w處于陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，才能保證機(jī)體的各項(xiàng)生理功能正常運(yùn)行。劇烈的情志變化，會(huì)導(dǎo)致陰陽(yáng)平衡失調(diào)，影響氣機(jī)正常運(yùn)行。所以，CKD患者每天保持樂觀情緒會(huì)增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)人體氣血循環(huán)，這對(duì)于提高療效至關(guān)重要。

2.2 低鹽低脂，合理飲食 日常生活中，主張低鹽飲食，正常成年人每日攝入鈉鹽的量應(yīng)控制在6克左右[11]。因高鹽攝入與高血壓密切相關(guān)，可加速腎臟纖維化，一日三餐，飲食有節(jié)，葷素搭配，適當(dāng)攝入水果蔬菜，但血鉀偏高的病人不宜吃香蕉、橘子、西瓜等高鉀食物。對(duì)于腎臟病人,優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食可減少患者體內(nèi)毒素的產(chǎn)生和堆積,有效地改善患者不適癥狀,降低蛋白尿、血磷、血壓、血糖水平,增強(qiáng)抵抗力,延緩疾病進(jìn)展,進(jìn)而延長(zhǎng)進(jìn)入腎臟替代治療的時(shí)間，并提高患者生存質(zhì)量[12]。從CKD3期開始，患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)控制在0.6～0.8克每公斤體重[13]。CKD患者結(jié)合自身實(shí)際情況可適當(dāng)進(jìn)食豆制品。各種肉食都要少吃，因血脂過高可增加血液粘度，致使血流速度減緩，增加腎小球內(nèi)壓力，從而損傷腎臟。另外，還要避免一個(gè)誤區(qū)，不要因患了腎臟病，體質(zhì)差，擔(dān)心營(yíng)養(yǎng)不良，就盲目的增加營(yíng)養(yǎng)，促使腎小球內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致高過濾，加速腎功能損害進(jìn)程。

水在機(jī)體內(nèi)是含量最大的成分，是維持人體正常生理功能的重要物質(zhì)。水可以幫助人體將新陳代謝廢物排出，降低有毒物質(zhì)在腎臟中的濃度，從而避免腎臟受到損害。因此，正確掌握水的入量，是治療腎臟病的重要一環(huán)。若沒有明顯的水腫、高血壓、和心力衰竭者，不需要限制入水量。若患有泌尿系感染，應(yīng)該多飲水，勤排尿，以達(dá)到?jīng)_洗尿路，清除細(xì)菌的作用。若為輕度水腫的腎臟病患者，入水量以不加重水腫程度為原則。若嚴(yán)重水腫伴高血壓、心力衰竭，或急性腎損害伴少尿者，嚴(yán)格限制入水量，注意每天監(jiān)測(cè)體重，量入為出，所謂的入水量包括飲水、喝粥、輸液及中藥等液體的總和。

不吸煙，少飲酒也是重要一環(huán)。吸煙與多種腎功能損害的指標(biāo)有關(guān)，特別與腎小球?yàn)V過率的降低和出現(xiàn)蛋白尿有關(guān)[14]。酒精對(duì)人體肝腎都有損害，進(jìn)入體內(nèi)的酒精90%以上是通過肝臟代謝的，酒精會(huì)影響機(jī)體中氮的平衡，增加蛋白質(zhì)的分解，增加血液中尿素氮的含量，必然會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)。

2.3 鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì) 據(jù)估計(jì)，我國(guó)成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，且越來越多的研究表明，肥胖是導(dǎo)致CKD發(fā)生發(fā)展的重要因素[15]。肥胖除了是引起糖尿病、心血管疾病以及CKD的危險(xiǎn)因素外，也是新發(fā)CKD最為顯著的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，所以，預(yù)防肥胖顯得尤為重要。適當(dāng)鍛煉身體，可增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防肥胖，提高抗病能力，減少疾病；提倡散步、練氣功、打太極拳、跳舞等活動(dòng)，必須動(dòng)靜結(jié)合，形神合一。建議人們?cè)诓怀愿邿崃渴澄锏耐瑫r(shí)，加強(qiáng)體育鍛煉，不要熬夜，不要吃生冷的食物，因?yàn)樯涞氖澄飼?huì)導(dǎo)致體內(nèi)變涼，從而使脂肪代謝受阻引起肥胖。

2.4 藥膳結(jié)合，養(yǎng)生護(hù)腎 中醫(yī)藥膳是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，應(yīng)用食物或其它天然營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，來達(dá)到保健強(qiáng)身、預(yù)防和治療疾病或促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，以及延緩衰老的功效[16]。中醫(yī)藥膳養(yǎng)生對(duì)強(qiáng)身健體，預(yù)防疾病有著積極的意義。藥膳未病食之可強(qiáng)身健體，謂之“食養(yǎng)”；既病用之，可以祛病療傷，謂之“食療”。孫思邈曾云：“凡欲治病，先以食療，既食療不愈，后乃藥爾”，病后調(diào)養(yǎng)又可促進(jìn)康復(fù)，防止病去邪戀，遷延反復(fù)。

“注重整體、辨證施膳”是正確使用藥膳的基本原則。根據(jù)不同的體質(zhì)選用不同的藥膳，使機(jī)體協(xié)調(diào)從而延年益壽。如小兒臟腑嬌嫩，不宜食用大寒大熱之品；老人多肝腎不足，不宜溫燥，更不可過食肥甘咸味，宜食用溫、熟、軟的食物；陽(yáng)亢體質(zhì)者宜食清熱瀉火食物，忌食姜、蒜、辛辣和酒；陰虛體質(zhì)者宜食甘涼生津食物，忌食韭菜、芥菜、羊肉等；血虛者多用大棗、花生等；氣虛者宜食用溫性食物，忌食生冷瓜果、飲料等；血瘀者宜食用活血祛瘀的食物，忌食咖啡、酒等；久病體虛之人宜食富有營(yíng)養(yǎng)的血肉有情之品，不宜食用海鮮等發(fā)物，易動(dòng)風(fēng)生痰，誘發(fā)舊疾。

2.5 起居有常，護(hù)腎保精 《素問·四氣調(diào)神大論》中曰“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”。《靈樞·邪客》說“人與天地相應(yīng)”。順應(yīng)天地四時(shí)變化規(guī)律，起居有常，特別是患有CKD的患者，要養(yǎng)成良好的起居習(xí)慣，保持足夠的睡眠，按時(shí)作息，不要?jiǎng)诶圻^度。CKD患者還應(yīng)注意環(huán)境氣候的變化，隨時(shí)增減衣被，過冷、過寒、過熱、過燥對(duì)身體都有害，防止交叉感染，注意空氣消毒。講究個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，保持皮膚清潔，避免癰疥、感染及皮膚瘙癢，避免發(fā)病誘因，有感冒、感染的咽炎、咳嗽、尿路不適等及時(shí)治療。定期檢查尿液，一旦有異常，立刻找?？漆t(yī)生就診。

中醫(yī)歷來強(qiáng)調(diào)腎精對(duì)人體生命活動(dòng)的重要性，因精能化氣，氣能生神，神能御氣，神能御形，精是形、氣、神的物質(zhì)基礎(chǔ)。護(hù)腎保精除了要順應(yīng)四時(shí)、調(diào)理陰陽(yáng)外，還應(yīng)節(jié)制欲望、泌藏腎精。減少過度的思想負(fù)擔(dān)，做到清心寡欲，恬淡虛無，去除貪欲攀比，保持樂觀豁達(dá)之心，使體內(nèi)氣血津液條達(dá)通暢。

2.6 強(qiáng)腎保健，防病治病 強(qiáng)腎保健之法甚多，如導(dǎo)引、運(yùn)動(dòng)保健、按摩益腎、食療補(bǔ)腎和藥物調(diào)養(yǎng)等。比如：中醫(yī)認(rèn)為“腰為腎之府”，腰部要注意保暖，經(jīng)常進(jìn)行腰部活動(dòng)，按摩涌泉穴，晚上用熱水或紅花煮水泡腳，這樣可以做到健運(yùn)命門，補(bǔ)腎活瘀，強(qiáng)身健體，防止早衰。

綜上所述，中醫(yī)“治未病”的學(xué)術(shù)思想源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，博大精深，以理念的先進(jìn)性、應(yīng)用的高效性和發(fā)展的超前性成為最理想的醫(yī)學(xué)理論，精準(zhǔn)的診斷和及時(shí)的治療，疾病的傳變、轉(zhuǎn)變、合并和并病規(guī)律的把握，對(duì)提高人民的健康和中醫(yī)學(xué)的發(fā)展意義重大。

在中醫(yī)“治未病”思想的指導(dǎo)下，積極防治CKD，能夠有效降低CKD的發(fā)病率，顯著延緩腎衰竭進(jìn)展，延遲進(jìn)入腎臟替代治療的時(shí)間，從而改善患者的生活質(zhì)量，具有重要的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)價(jià)值，突出了天人合一，以人為本的整體觀念，且具有個(gè)性化的辨證優(yōu)勢(shì)，特別是在應(yīng)對(duì)CKD患者腎功能下降方面，通過補(bǔ)后天、養(yǎng)先天，扶正祛邪，療效顯著。