陳天良，練子榮，陳博來(lái)，張會(huì)忠，李桂蘭

1.廣東省高州市中醫(yī)院骨傷二科(高州 525200)；2.廣東省中醫(yī)院脊柱骨科(廣州 510120)

經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)[1]是一種新型脊柱微創(chuàng)手術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)對(duì)患者組織創(chuàng)傷較小，并且在術(shù)后患者的恢復(fù)較為迅速，安全有效[2]，因此在臨床治療腰椎間盤突出癥方面得到了廣泛的認(rèn)可[3]。盡管經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)對(duì)于腰椎間盤突出的治療有著良好的效果，但在術(shù)后患者可能出現(xiàn)腰腿部麻木、酸痛等情況[4]。為研究經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術(shù)后配合針灸治療緩解術(shù)后殘余癥狀的臨床效果，選取100例進(jìn)行腰椎間盤突出癥治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者納入成為研究對(duì)象，現(xiàn)研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 納入2017年1月至2018年6月在我院采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥并且為單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者，共100例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配的方式分為兩組，設(shè)立為對(duì)照組和觀察組，每組患者各50例。對(duì)照組50例患者當(dāng)中男31例，女19例；年齡分布范圍為29～70歲，平均年齡(50.7±3.4)歲。觀察組50例患者當(dāng)中男29例，女21例；年齡分布范圍為30～68歲，平均年齡(51.1±2.7)歲。組間對(duì)比患者的男女比例、年齡分布范圍數(shù)據(jù)資料，結(jié)果提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 所有患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡治療。經(jīng)皮椎間孔鏡操作方法：患者采取俯臥位，術(shù)前透視調(diào)整體位保持腰椎正側(cè)位片標(biāo)準(zhǔn)清晰。利用克氏針在體表透視確定手術(shù)目標(biāo)節(jié)段。根據(jù)患者的具體情況確定手術(shù)穿刺點(diǎn)，通常情況下穿刺點(diǎn)選擇標(biāo)準(zhǔn)為側(cè)位片透視安全線上4～5 cm畫線與正位片透視穿刺體表線交點(diǎn)。術(shù)中穿刺正位透視下穿刺針尖需要位于相應(yīng)節(jié)段椎間隙中央及棘突投影下方，并且通過(guò)側(cè)位進(jìn)行透視保證穿刺針位于相應(yīng)節(jié)段椎間隙下方椎體后上緣。隨后經(jīng)穿刺針置于導(dǎo)絲，通過(guò)導(dǎo)絲的導(dǎo)入進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張至四級(jí)，利用環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成型，再置入工作通道。內(nèi)鏡下摘除突出髓核，松解黏連神經(jīng)根，然后對(duì)殘存髓核組織進(jìn)行生理鹽水沖洗，傷口縫合。術(shù)后按照分組進(jìn)行干預(yù)。

2.1 對(duì)照組：術(shù)后常規(guī)彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、美洛昔康消炎止痛。

2.2 觀察組：術(shù)后常規(guī)彌可保營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、美洛昔康消炎止痛，配合針灸治療，針灸穴位為昆侖穴、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、大腸俞、八髎、秩邊、委中、陽(yáng)陵泉、足三里。根據(jù)麻痹所在部位，循經(jīng)取穴為主。沿下肢后側(cè)麻痹者取委中，外側(cè)者取陽(yáng)陵泉，前外側(cè)取足三里。針刺操作方法：患者取俯臥位，常規(guī)酒精消毒，由上到下逐步取上述穴位針刺，所有穴位采用提插補(bǔ)瀉手法，至患者感覺酸、麻、脹、重感；每次留針20 min，1d1次。

兩組均連續(xù)治療2周為1個(gè)療程，治療后應(yīng)用優(yōu)良率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、功能障礙指數(shù)、JOA評(píng)分表、SF-36評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 觀察指標(biāo)

3.1 Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表： 包括腰腿痛程度、個(gè)人生活料理、提舉重物、行走狀況、坐位狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會(huì)生活、旅游狀況等10個(gè)方面。每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題最高分為5分，最低分為0分，記分方法為：(實(shí)際分?jǐn)?shù)/50×回答的問(wèn)題數(shù))×100%，所得分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重[6-7]。

3.2 JOA評(píng)分：以JOA(日本顧客協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分)評(píng)定腰椎功能，包括主觀癥狀三項(xiàng)(下腰疼痛、腿兼痛、步態(tài))共9分、臨床體征(直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙)，共6分、日?；顒?dòng)能力受限14分，膀胱功能6～0分，最高29分，分值高低與功能障礙成正比[8]。

3.3 SF-36評(píng)分：以SF-36(生活質(zhì)量評(píng)定表)評(píng)定生活質(zhì)量，包括PF(軀體功能)、MH(心理健康)、RP(日?；顒?dòng)功能)、RE(日常精神活動(dòng))、BP(身體疼痛)、GH(總體健康)、VT(活力)、SF(社會(huì)活動(dòng)功能)，分值高低與生活質(zhì)量高低成正比[9]。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)定。①優(yōu)，患者相關(guān)癥狀完全消失，并無(wú)任何相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)；②良，患者相關(guān)癥狀基本消失，無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)；③差，患者相關(guān)癥狀無(wú)任何改善。

結(jié) 果

1 兩組患者治療優(yōu)良率對(duì)比 見表1。兩組患者術(shù)后對(duì)臨床療效中的優(yōu)良率進(jìn)行對(duì)比研究，針對(duì)治療優(yōu)良率方面而言，根據(jù)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 觀察組患者與對(duì)照組患者治療優(yōu)良率對(duì)比[例(%)]

2 兩組患者功能障礙指數(shù)評(píng)分對(duì)比 見表2。在功能障礙指數(shù)評(píng)分方面，觀察組患者的評(píng)分顯著低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 觀察組患者與對(duì)照組患者功能障礙指數(shù)對(duì)比

3 兩組患者JOA評(píng)分比較分析 見表3。兩組組間JOA評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較，治療前觀察組患者的評(píng)分與對(duì)照組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者的評(píng)分與對(duì)照組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)JOA評(píng)分對(duì)比分析，兩組治療后評(píng)分較治療前顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組JOA評(píng)分比較(分)

4 兩組患者SF-36評(píng)分比較分析 見表4。兩組組間SF-36評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較，治療前觀察組患者的評(píng)分與對(duì)照組患者比較無(wú)顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后評(píng)分較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)SF-36評(píng)分對(duì)比分析，兩組治療后評(píng)分較治療前顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組SF-36評(píng)分比較(分)

討 論

腰椎間盤突出癥在骨科領(lǐng)域當(dāng)中，具有較高的發(fā)病率，目前治療效果較好，其最為主要的臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)腰腿痛現(xiàn)象。通過(guò)國(guó)內(nèi)外大量學(xué)者專家對(duì)于腰椎間盤突出癥的研究與實(shí)驗(yàn)，使得腰椎間盤突出癥的診治技術(shù)不斷地完善[10]。目前對(duì)于腰椎間盤突出癥的治療效果最為顯著的臨床治療方式是手術(shù)治療。而手術(shù)治療方案中經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)的治療效果最好，且這種治療方法具有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)對(duì)患者組織創(chuàng)傷較小，并且在術(shù)后患者的恢復(fù)較為迅速，安全有效，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇。在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中對(duì)于患者的組織造成的創(chuàng)傷較小，并且在術(shù)后患者的恢復(fù)速度較快。王軍峰[11]等，臨床研究結(jié)論提示經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)有效解除神經(jīng)壓迫，緩解患者的疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)，并發(fā)癥較低，手術(shù)可行性和安全性高。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)意義上的切開板開窗減壓術(shù)及椎間融合內(nèi)固定術(shù)等開放性手術(shù)而言，能夠更好地保護(hù)患者的關(guān)節(jié)突、椎板及黃韌帶，降低對(duì)椎管干擾減少神經(jīng)周圍疤痕形成等；從而有效地提高了患者的脊柱穩(wěn)定性，降低手術(shù)失敗綜合征發(fā)生率。即使微創(chuàng)技術(shù)使得臨床療效顯著提高，但術(shù)后神經(jīng)殘留癥狀嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，目前針灸對(duì)于緩解神經(jīng)痹痛效果顯著，術(shù)后患者配合針灸治療能否解決術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀問(wèn)題值得我們研究。

腰椎間盤突出導(dǎo)致髓核持續(xù)壓迫神經(jīng)引起微循環(huán)改變，從而導(dǎo)致痹痛、麻木，甚至乏力，主要由于神經(jīng)髓鞘損害引起。腰椎間盤突出癥開放或經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后遺留疼痛、麻木的原因主要有三方面，一方面患者神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓后引起受損，手術(shù)對(duì)機(jī)械壓迫解除后大部分疼痛快速緩解，但短時(shí)間神經(jīng)髓鞘損害無(wú)法修復(fù)，所以殘留部分癥狀。一方面手術(shù)解除機(jī)械壓迫后神經(jīng)根血供迅速再灌注，引起再灌注損傷。另外一方面手術(shù)過(guò)程對(duì)神經(jīng)根牽拉，引起神經(jīng)根損傷、水腫，神經(jīng)纖維動(dòng)脈血供、軸漿運(yùn)輸、靜脈回流受到影響[12]產(chǎn)生神經(jīng)髓鞘損害癥狀。

腰椎間盤突出癥屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹證” 、“腰腿痛”范疇。其病因外感風(fēng)寒濕邪、跌撲損傷、勞傷，內(nèi)因腎氣不足，內(nèi)外因素作用下導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣血凝滯、筋脈失養(yǎng)，不通則痛，不榮則痛。其中病情輕微的患者可通過(guò)按摩、導(dǎo)引針灸以疏導(dǎo)治療。其中病情輕微的患者，保守治療無(wú)效，非手術(shù)不可。手術(shù)必然損傷部分筋脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)動(dòng)不順暢。《內(nèi)經(jīng)》所謂：榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營(yíng)，故為不仁。本病以柔筋壯骨、通絡(luò)活血為主治法，依據(jù)麻痹所在部位，循經(jīng)取穴為主，可選擇腎俞、命門、昆侖、委中、大腸俞、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、承山、足三里等穴位。其中腎俞、命門、大腸俞治療腰痛要穴，溫陽(yáng)通絡(luò)養(yǎng)氣血，通經(jīng)止痛；腰痛取穴循經(jīng)遠(yuǎn)取膀胱經(jīng)之委中穴，符合“腰背委中求”；痹痛所在部位符合足太陽(yáng)、足少陽(yáng)經(jīng)所在位置，取穴如環(huán)跳、承山、昆侖等。治病求本，病位于腰，太陽(yáng)經(jīng)所過(guò)。昆侖為足太陽(yáng)經(jīng)之經(jīng)穴，“經(jīng)”者經(jīng)也、氣血所經(jīng)過(guò)的意思，在陽(yáng)經(jīng)屬火，具有活血理滯、強(qiáng)腰健腎作用。

作為中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)治療方式，針灸具有悠久的歷史。并且在腰椎間盤突出癥方面，針灸治療在臨床治療方面有著良好的治療效果。并且具備治療效果顯著、治療過(guò)程操作簡(jiǎn)單，治療過(guò)程安全、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。目前研究表明腰椎間盤突出癥的針灸治療的主要作用：①針刺鎮(zhèn)痛，針刺提高痛閾，調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。②通過(guò)對(duì)患者某些穴位進(jìn)行針刺，促使患者的中樞神經(jīng)釋放相關(guān)物質(zhì)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。王勤儉等[13]針灸治療能夠增加細(xì)胞內(nèi)的信使物質(zhì)，這對(duì)改善細(xì)胞的功能以及調(diào)整細(xì)胞內(nèi)代謝起到較大的作用。

本次研究實(shí)驗(yàn)設(shè)立對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，評(píng)價(jià)指標(biāo)從臨床癥狀、腰椎功能障礙指數(shù)、JOA評(píng)分到生活質(zhì)量。觀察組患者總治療優(yōu)良率為98.0%。對(duì)照組患者總治療優(yōu)良率為86.0%。表明針灸能有效改善臨床癥狀，安全有效。從腰椎功能障礙指數(shù)及神經(jīng)功能JOA評(píng)分來(lái)看，本研究表明顯著改善神經(jīng)功能、改善腰椎功能，進(jìn)一促進(jìn)患者術(shù)后腰椎功能及神經(jīng)功能康復(fù)。本研究創(chuàng)新性采用以SF-36(生活質(zhì)量評(píng)定表)評(píng)定生活質(zhì)量，目前國(guó)內(nèi)研究很少利用生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)針灸促進(jìn)改善腰椎術(shù)后效果。本次研究創(chuàng)新采用該法，我們利用手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)具有直接評(píng)價(jià)作用能較好反應(yīng)術(shù)后通過(guò)針灸治療改善情況。

總而言之，針對(duì)腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術(shù)后配合針灸治療能夠顯著地提高治療優(yōu)良率，同時(shí)能夠有效的改善患者身體機(jī)能狀態(tài)，進(jìn)一步提高手術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。