陳利民，牛聰慧，陸一蘭

湖北省麻城市人民醫(yī)院 (麻城 438300)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病[1]。本病病程長，纏綿難愈，嚴重影響患者生活質(zhì)量，并危害患者身心健康，屬于“吞酸”、“吐酸”、“嘈雜”、“反胃”、“胃脘痛”等范疇[2-4]。西藥質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitors，PPI)是中國指南推薦首選用藥[1,5]，仍有30%～40%的患者治療未見明顯療效[5]。PPI過度使用仍可能會導致潛在不良反應(yīng)及藥物相互作用(與氯吡格雷聯(lián)用增加心血管事件風險、骨質(zhì)疏松、骨折、肺炎、腹瀉等)，同時增加醫(yī)療負擔[6]。據(jù)報道單純使用中藥左金抑反湯[7]、旋覆代赭湯加味[8]、開郁降逆湯[9]治療肝胃郁熱型胃食管反流病療效優(yōu)于或不低于西藥PPI組，其中旋覆代赭湯加味[8]治療8周停藥后隨訪24周后復發(fā)率遠低于PPI組復發(fā)率。我科自2015年至2018年應(yīng)用柴胡左金湯治療胃食管反流病療效滿意，能快速有效改善患者反酸、燒心、噯氣、胃脘脹滿等癥狀。

資料與方法

1 一般資料 60例患者均來自2015年10月至2018年10月麻城市人民醫(yī)院中醫(yī)科門診及住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，治療組30例，對照組30例。治療組男10例，女20例;年齡20～64歲，平均(43.1±12.2)歲;其中非糜爛性反流病(Non-erosive reflux diseases，NERD)14例，反流性食管炎(Reflux esophagitis，RE)16例，Barrett食管(Barrett’s esophagitis，BE)3例;病程1～15年，平均(3.06±0.61)年。對照組男13例，女17例；年齡21～65歲，平均(43.6±10.9)歲；其中NERD 13例，RE 17例，BE 4例；病程1～12年，平均(3.12±0.75)年。兩組在年齡、性別、病程及疾病類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標準：參照2014年《中國胃食管反流病專家共識意見》[5]中的相關(guān)標準確診。①年齡18～65歲；②典型臨床癥狀燒心、反酸、胸痛、反食等，或胸前區(qū)不適、惡心、吞咽困難、噯氣、咳嗽等；③胃鏡檢查診斷為反流性食管炎；④病程≥2個月，每周發(fā)作次數(shù)≥3次。

中醫(yī)診斷標準：參照2010年《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[10]。證型為肝胃郁熱證。主癥：①反酸；②嘈雜；③胸骨后灼痛；④兩肋脹滿。次癥：①心煩；②易怒；③口干口苦；④大便秘結(jié)。舌脈象：舌質(zhì)紅，舌苔黃厚或黃膩，脈弦滑。舌脈象符合，具備主癥2項和次癥1項或2項。

納入標準：①年齡20～65歲；②符合GERD診斷且辨證為肝胃郁熱證表現(xiàn)；③治療前停用本試驗的藥物如質(zhì)子泵抑制劑與胃動力藥；④取得患者知情同意。

排除標準：①胃鏡檢查禁忌者或?qū)λ盟幬锎嬖谶^敏反應(yīng)者；②治療1月內(nèi)服用質(zhì)子泵抑制劑等藥物患者；③肝腎功能不全或合并其他系統(tǒng)嚴重疾??；④孕婦和哺乳期婦女；⑤合并消化性潰瘍、消化道出血者；⑥排除心絞痛、肺部疾病、腫瘤等能夠引起胸悶、胸痛癥狀者。

2 治療方法 一般治療包括改變生活方式，包括使床頭抬高，戒煙酒，低脂低糖飲食，避免暴飲暴食、以及過食辛辣刺激性食物和過燙食物等。

2.1 治療組：服用中藥柴胡左金湯辨證治療，藥物組成：醋柴胡12 g，酒黃芩、姜半夏、浙貝母各10 g，黃連、甘草各6 g，吳茱萸2 g，蒲公英20 g，煅瓦楞子15 g。加減法：大便干，加瓜蔞子15 g，決明子20 g，或加酒大黃10 g；腹脹明顯，加枳實、姜厚樸、陳皮各12g；口苦明顯，黃芩為15 g，加龍膽草9 g。療程8周，1 d1劑，水煎內(nèi)服，餐后30～60 min溫服。

2.2 對照組：服用西藥雷貝拉唑鈉腸溶片(國藥準字號H20041057),20 mg/次，1d1次，早餐前服用，療程8周。

3 觀察指標 治療結(jié)束后，①觀察治療前、治療后反酸、燒心、噯氣、胃脘脹滿等臨床癥狀變化，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]有關(guān)標準擬定，針對上述癥狀按照患者不同疾病嚴重程度(無、輕、中、重)，分別計0、1、2、3分，評估臨床療效。②隨訪2月，觀察復發(fā)率。

4 療效標準 臨床療效標準評估采用尼莫地平法[12]計算。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈定義為反流癥狀消失，療效指數(shù)≥95%。顯效定義為反流癥狀基本消失，偶有癥狀但消失快，療效指數(shù)≥70%，但<95%。有效定義為反流癥狀未消失，但較以前減輕，療效指數(shù)≥30%，但<70%。無效定義為反流癥狀未消失，程度未減輕，療效指數(shù)<30%。

5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件包，數(shù)據(jù)為計量資料者采用獨立樣本t檢驗，臨床療效為等級數(shù)據(jù)采取秩和檢驗。復發(fā)率比較采用卡方檢驗。脫落病例療效判為無效。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床癥狀積分比較 見表1。 結(jié)果顯示，兩組治療前反酸、燒心、噯氣、胃脘脹滿癥狀積分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。治療后兩組上述癥狀積分均有不同程度下降(P<0.05)，但治療組較對照組在反酸、燒心、胃脘脹滿改善更明顯(P<0.05)。

2 兩組臨床療效比較 見表2。治療組總有效率96.67%，優(yōu)于照組80.00%，差異有統(tǒng)計學意義( Z =-2.881，P=0.004)。

表1 兩組患者臨床癥狀積分比較(分)

注：組內(nèi)與治療前比較，*P<0.05，◇P<0.01；治療后組間比較，△P<0.05，▲P<0.01

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 兩組復發(fā)率比較 在治療后2月的隨訪期內(nèi)，治療組、對照組分別復發(fā)4例、12例，復發(fā)率分別為13.33%、40.00%，兩組復發(fā)率相比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.46，P<0.05)。

討 論

本病的病位在食管和胃，與肝膽脾肺密切相關(guān)。文獻中對本病有諸多記載?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈纷钤缰赋觥爸T逆沖上，皆屬于火”、“諸嘔吐酸，…皆屬于熱”，提出吐酸屬于火、熱的主要病機；《證治匯補·吞酸》云“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也；若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也”，認為木郁化火、寒邪客胃均為其病理機制。《靈樞》云“邪在膽，逆在胃，膽液泄則苦，胃氣逆則嘔苦”，指出本病由膽腑不降、胃氣上逆所致。

我們在長期臨床工作中觀察到肝胃郁熱證是胃食管反流病最常見證型，本病與胃、肝、膽密切相關(guān)，肝胃郁熱除出現(xiàn)“肝火”、“胃熱”癥狀外，還可出現(xiàn)肝失疏泄，膽火內(nèi)郁癥狀，如口苦、脅脹、脅痛，脈弦數(shù)。肝氣犯胃，胃氣上逆出現(xiàn)反酸、嘈雜等癥狀。經(jīng)過反復臨床實踐，使用具有疏肝泄熱、和胃降逆之功的柴胡左金湯辨證化裁治療本病療效滿意。主要藥物組成為醋柴胡、酒黃芩、姜半夏、甘草、黃連、吳茱萸、蒲公英、浙貝母、煅瓦楞子。其中柴胡疏肝，黃芩、黃連、蒲公英泄熱，姜半夏、吳茱萸和胃降逆，浙貝母功善清熱化痰，散結(jié)解毒。煅瓦楞子功專消痰化瘀，軟堅散結(jié)，是制酸止痛的專藥。中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會2009年胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見推薦柴胡疏肝散合左金丸[12]作為肝胃郁熱型治療主方，其藥物組成與本研究用藥相近。

現(xiàn)代藥理研究顯示，柴胡皂苷[13]具有明顯的胃黏膜損傷保護作用，抑制胃酸分泌及抗自由基損傷。黃芩湯方[14]能顯著提高大鼠抗氧化能力，保護食管黏膜，增加下食管括約肌壓力(LESP)制止胃腸內(nèi)容物反流到食管，具有防治大鼠反流性食管炎的作用。PPI類藥物雖然能夠有效緩解GERD患者癥狀，但是對伴有焦慮、抑郁等精神、心理異常的GERD患者療效欠佳[15]，而改善焦慮、抑郁可能是中藥取得較好療效的原因之一。