王英淑，彭建東，阮世琪，孫麗濤，李 洋，汪伶芳，杜迎梅，許軍委，梁懷予

山東省威海市中醫(yī)院針灸康復(fù)科 (威海 264200)

帕金森病，高發(fā)于中老年人群體，其作為一種具備緩慢進(jìn)展性特點(diǎn)的神經(jīng)變性疾病，在臨床中所表現(xiàn)的癥狀主要有以下幾個(gè)大類：運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)平衡障礙、靜止性震顫等[1-2]。臨床西醫(yī)治療帕金森主要通過(guò)口服左旋多巴胺緩解癥狀為主，但效果不明顯。早期治療能夠促使患者的相關(guān)癥狀的全面改善，在疾病問(wèn)題的惡化上具有顯著的抑制效果[3]。既往研究表明藥物治療帕金森病雖有一定的效果，但對(duì)患者姿勢(shì)不穩(wěn)定癥狀效果不明顯，需配合一定的物理治療及康復(fù)訓(xùn)練[4]。我們課題組采用頭針長(zhǎng)留針配合運(yùn)動(dòng)療法在改善早期帕金森病患者運(yùn)動(dòng)功能能力上，療效較好，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 58例患者均為2015年10月至2018年5月在我康復(fù)科就診的門診和住院患者，其中男31例，女27例；年齡54～79歲，平均64歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法將58例患者分為治療組和對(duì)照組，每組29例，其中治療組男16例，女13例；年齡(64.12±3.21)歲；病程(6.35±2.13)年；UPDRSⅢ評(píng)分(23.51±16.34)分。對(duì)照組男15例，女14例；年齡(63.84±2.62)歲；病程(5.42±3.14)年；UPDRSⅢ評(píng)分(21.63±18.67)分，兩組在性別、年齡以及UPDRSⅢ評(píng)分等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)定過(guò)程主要參考運(yùn)動(dòng)障礙性疾病方面的具體定義，標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)。同時(shí)，以帕金森病學(xué)組所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)展開分析[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡段是在50歲以上和80歲以下的范圍；②與原發(fā)性PD患者的癥狀相一致；③在帕金森病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中表現(xiàn)為Ⅰ級(jí)癥狀的患者，抑或是表現(xiàn)為Ⅱ級(jí)的患者；④簽署知情同意書，滿足持續(xù)治療條件的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①與上述的納入標(biāo)準(zhǔn)不一致的患者；②體內(nèi)臟器有所損害，抑或是體內(nèi)有惡性腫瘤，在認(rèn)知功能上有巨大的問(wèn)題，抑或是有精神疾患的患者等；③依從性差，排除不能配合康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行UPDRSⅢ評(píng)分、日常生活能力ADL評(píng)分等檢查的患者。

2 治療方法 兩組均根據(jù)病情在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物基礎(chǔ)治療。結(jié)合患者自身情況服用抗帕金森病藥物，包括抗膽堿能藥物(安坦、金剛烷胺)、多巴制劑(美多巴、息寧控釋片)、多巴胺受體激動(dòng)劑(泰舒達(dá)、森福羅)、MAO-B抑制劑(思吉寧)、COMT-抑制劑(恩他卡朋)等。

針刺取穴：①主穴：頭針(舞蹈震顫區(qū)[6])、四神聰、四關(guān)穴、風(fēng)池、太溪。②辨證配穴：肝血虧虛、風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)型加肝俞、大敦、三陰交；痰熱交阻、風(fēng)木內(nèi)動(dòng)型加豐隆、內(nèi)庭、中脘；血脈瘀滯、筋急風(fēng)動(dòng)型加血海、關(guān)元、膻中。③另外針對(duì)患者次癥加穴，例如震顫較甚者可加養(yǎng)老、外關(guān)、懸鐘、陽(yáng)陵泉；僵直較甚者可加曲池、膈俞、足三里、血海。④治療時(shí)患者取仰臥位，取穴方法：對(duì)于單側(cè)病變而言，主要以患肢中的對(duì)側(cè)舞蹈震顫區(qū)為選擇點(diǎn)，對(duì)于雙側(cè)病變而言，主要以患肢中的雙側(cè)舞蹈震顫區(qū)為關(guān)鍵的選擇點(diǎn)。在體內(nèi)，舞蹈震顫區(qū)的位置是在運(yùn)動(dòng)區(qū)中[6](穴位的上點(diǎn)是在兩眉中間，并以枕外粗隆尖端為確定點(diǎn)，在其后方的0.5 cm處；穴位的下點(diǎn)是在眉枕線中，它與鬢角發(fā)際前緣相互連接，運(yùn)動(dòng)區(qū)就是在這兩個(gè)點(diǎn)的連線區(qū)域中)。在其1.5 cm平行線的前面部分，選擇合適的范圍，將其細(xì)分成3個(gè)相同的部分，并在對(duì)應(yīng)的區(qū)域中針刺，其他穴位定位及針刺方法參照普通教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)進(jìn)行。針刺手法：頭針采用平補(bǔ)平瀉手法，針的角度是，與頭皮之間呈30°，在帽狀腱膜下部刺入，小幅度捻轉(zhuǎn)，頻率為 200次/min，每根針捻轉(zhuǎn)1 min左右，其余穴位根據(jù)辨證分型，選擇捻轉(zhuǎn)或提插補(bǔ)瀉手法。運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患者的不同功能障礙點(diǎn)表現(xiàn)給予不同的訓(xùn)練方法，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等，重點(diǎn)在改善患者肌肉力量、柔韌性、姿勢(shì)穩(wěn)定性和耐力達(dá)到最佳狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)療法治療時(shí)間及訓(xùn)練強(qiáng)度，依據(jù)患者病情和耐受程度；每周治療5次，休息2 d，每次訓(xùn)練時(shí)間為30～45 min，每位患者訓(xùn)練8周。

2.1 治療組:治療30 min后取出體針后保留頭針至3 h，每隔1 h行捻轉(zhuǎn)手法1次，留針期間可行運(yùn)動(dòng)療法等訓(xùn)練。

2.2 對(duì)照組：頭針留針30 min后跟體針同時(shí)出針，取針后行運(yùn)動(dòng)療法。

兩組均為1 d1次，每周5次為1個(gè)療程，休息2 d后開始下1個(gè)療程，共治療8個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 運(yùn)動(dòng)癥狀的評(píng)定采用統(tǒng)一帕金森病功能量表(UPDRS)中第3部分運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定[7]，在對(duì)比分析兩組患者治療前后的情況上，通過(guò)日常生活能力量表確定評(píng)分。在此量表中，總分值是100分，若分?jǐn)?shù)較高，則意味著患者的日常生活能力非常強(qiáng)[8]，并根據(jù)此規(guī)律進(jìn)行評(píng)定。分別于治療第1天及治療結(jié)束后由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)評(píng)分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 確定治療前與治療后所得到的UPDRSⅢ評(píng)分結(jié)果，并將兩者作差，得到的差值與治療前UPDRS評(píng)分之間的比值再乘以100%為最終的療效。療效值為100%時(shí)為臨床痊愈，50%～99%為顯效，10%～49%為有效，<10%為無(wú)效?？傆行? (痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效的比較 見表1。與對(duì)照組相的臨床治療總有效率比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 帕金森病功能量表UPDRSⅢ評(píng)分比較 見表2。治療前患者UPDRSⅢ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，UPDRSⅢ評(píng)分的結(jié)果顯著改善(P<0.05)，治療后，治療組與對(duì)照組比較，UPDRSⅢ評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：兩組有效率比較，χ2=16.8750,P=0.0000

表2 兩組治療前后UPDRSⅢ評(píng)分量表評(píng)定(分)

注：與本組治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05

3 日常生活能力ADL評(píng)分比較 見表3。 治療前患者 ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，ADL評(píng)分的結(jié)果顯著改善(P<0.05)，治療后，治療組與對(duì)照組比較，ADL評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較(分)

注：與本組治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較,#P<0.05

討 論

帕金森病是常見于中老年人的一種神經(jīng)變性疾病，其基本的病理改變是患者大腦黑質(zhì)區(qū)多巴胺神經(jīng)元的逐步丟失和在殘留的神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)路易小體。運(yùn)動(dòng)癥狀患者的實(shí)際表現(xiàn)是在運(yùn)動(dòng)遲緩以及運(yùn)動(dòng)不能這兩個(gè)方面，包括靜止性震顫、隨意運(yùn)動(dòng)減少、步伐緩慢、面部表情呆板等等，非運(yùn)動(dòng)癥狀主要包括焦慮、睡眠障礙、抑郁、嗅覺減退等等，顯著影響著患者的日常生活。目前臨床上的治療包括藥物、康復(fù)、心理治療及護(hù)理，多種方法結(jié)合目的是促進(jìn)患者大腦黑質(zhì)內(nèi)的多巴胺能神經(jīng)元的合成和釋放，以改善患者癥狀。臨床中治療本病最基本的藥物是復(fù)方左旋多巴片，該藥物的成分主要是左旋多巴和芐絲肼，但是本藥物的長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生癥狀波動(dòng)、異動(dòng)癥和精神癥狀等不良反應(yīng)。因此，臨床上在采用藥物治療的同時(shí)會(huì)鼓勵(lì)配合運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合治療，能夠更好的緩解患者的癥狀，也能夠減輕藥物所帶來(lái)的不良反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)療法可將患者的肌肉張力降低，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度增強(qiáng)，進(jìn)而改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)帕金森的認(rèn)識(shí)最早可以追溯到《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，本病屬中醫(yī)學(xué)“震顫”、“顫證”等范疇。帕金森病的病因病機(jī)較為復(fù)雜，本虛標(biāo)實(shí)為其根本病機(jī)，年老體弱、內(nèi)傷虛損、肝腎不足為其發(fā)病根本，痰瘀互結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致腦髓、筋脈失養(yǎng)是本病發(fā)病的基本病機(jī)，本研究采用頭針結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行治療，頭針是根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論及大腦皮質(zhì)的功能定位在頭皮的投影，選取相應(yīng)的頭穴線。頭針治療PD常選取舞蹈震顫控制區(qū)治療，可有效改善帕金森病患者的癥狀。針刺療法不但可以疏通經(jīng)絡(luò)，也可以達(dá)到平衡陰陽(yáng)的目的,對(duì)PD的治療有顯著效果[9-10]。頭針治療PD常選取舞蹈震顫控制區(qū)治療，可有效改善帕金森病患者的癥狀[11-12]。針刺治療帕金森病作用機(jī)理的研究也越來(lái)越多，有學(xué)者[13]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，對(duì)舞蹈震顫控制區(qū)進(jìn)行美多巴與針刺綜合性治療，PD小鼠的BDNF表達(dá)顯著增加，PD小鼠的dopaminergic neuron缺失情況緩解，PD治療效果顯著。

早期PD對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能方面的影響主要表現(xiàn)在步態(tài)異常和平衡能力方面，比如站立時(shí)屈曲姿勢(shì)，行走時(shí)難以停步和拐彎，步幅小，嚴(yán)重時(shí)呈慌張步態(tài)，且易跌倒，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。我們本次課題運(yùn)用頭針長(zhǎng)留針配合運(yùn)動(dòng)療法，針刺處方選用治療帕金森病的經(jīng)典處方，以頭針(舞蹈震顫區(qū))、四神聰、四關(guān)穴、風(fēng)池、太溪為主穴，并且辨證配穴，符合中醫(yī)辨證論治的治病原則；因頭針區(qū)域無(wú)可活動(dòng)關(guān)節(jié)，具備長(zhǎng)留針的可操作性，故對(duì)舞蹈震顫區(qū)采用長(zhǎng)留針法，并間斷行針，留針期間給予運(yùn)動(dòng)療法等康復(fù)訓(xùn)練，增加穴位的有效刺激量，通過(guò)間斷行針加強(qiáng)針刺“得氣”的效果,同時(shí)起到加強(qiáng)被訓(xùn)練區(qū)域治療效果的作用；目前，康復(fù)治療可以改善PD患者多種功能障礙已被廣泛認(rèn)可[14]，其中運(yùn)動(dòng)療法對(duì)早期PD患者的作用主要體現(xiàn)在改善步行能力及平衡功能方面，研究表明，對(duì)PD早期患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法等訓(xùn)練，在很大的程度上促使了患者運(yùn)動(dòng)功能的顯著增強(qiáng)[15-17]。

本次研究結(jié)果表明，和對(duì)照組相比較而言，治療組的有效率較高；全面地對(duì)比分析兩組治療后UPDRSⅢ評(píng)分結(jié)果、日常生活能力的ADL評(píng)分結(jié)果和治療前的情況，結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)比分析治療組治療后的UPDRSⅢ評(píng)分情況、日常生活能力ADL評(píng)分情況與對(duì)照組，結(jié)果顯示，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。留針時(shí)間長(zhǎng)短與療效之間是否是正相關(guān)，多久為最佳頭針留針時(shí)間，還需要臨床上進(jìn)一步大樣本觀察；而長(zhǎng)留針時(shí)配合運(yùn)動(dòng)療法的作用機(jī)制，由于實(shí)驗(yàn)研究條件所限，有待日后進(jìn)一步研究。

綜上所述，頭針長(zhǎng)留針配合運(yùn)動(dòng)療法能夠在很大的程度上促使早期帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)功能的顯著增強(qiáng)，也可以促使其日常生活能力的明顯提高。