首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

（接2月下）

ACEI 和β 受體阻滯劑均為慢性心衰治療的基石，適用于所有伴癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）收縮功能低下心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，且必須終生應(yīng)用。

β受體阻滯劑在20世紀(jì)60年代就用于心衰治療。指南推薦，β受體阻滯劑適用于所有慢性收縮性心衰患者，均必須終身應(yīng)用，除非存在禁忌證或不能耐受（Ⅰ類，A級(jí)）；伴Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。β受體阻滯劑分為高心臟選擇性（美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾）、非心臟選擇性（普萘洛爾、索他洛爾）和兼有α和β受體阻滯劑（卡維地洛、拉貝洛爾）。優(yōu)先選用親脂性、心臟選擇性或無擬交感活性的藥物。常用的β阻滯劑有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛。使用原則為從小劑量開始，逐漸增加達(dá)最大耐受劑量。以往強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體滯留消除后才開始加用這兩種藥物，否則會(huì)影響療效和產(chǎn)生不良反應(yīng)。目前認(rèn)為對(duì)于輕至中度水腫，尤其住院并可作密切觀察的心衰患者，ACEI和（或）β受體阻滯劑可以與利尿劑同時(shí)使用。由于袢利尿劑具有強(qiáng)大的功能，可以在數(shù)天內(nèi)消除或減輕滯留液體，而在這一時(shí)段這兩種藥僅應(yīng)用小劑量，一般不會(huì)引起不良反應(yīng)。這樣做具有積極意義，使改善預(yù)后的藥物盡可能早應(yīng)用，又不致產(chǎn)生安全性問題。但是，對(duì)于顯著和嚴(yán)重水腫的心衰患者，還是應(yīng)待利尿劑充分發(fā)揮作用，水腫消除或明顯消退后才開始應(yīng)用 ACEI 和（或）β受體阻滯劑，以策安全。

在臨床實(shí)踐過程中，筆者發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)生在心力衰竭治療上如何選擇ACEI和ARB是不清楚的。有的醫(yī)生認(rèn)為兩種藥物效果是一樣的，由于ARB副作用少，主張首選ARB，這種認(rèn)識(shí)是不對(duì)的。ACEI對(duì)于心衰的治療具有里程碑的意義，是慢性心衰治療的基石，2012年歐洲心衰指南、2013年ACCF/AHA心衰指南和2014年中國(guó)心衰指南均再次確認(rèn)ACEI是心衰治療的基石。2014年中國(guó)心衰指南強(qiáng)調(diào)ACEI的適應(yīng)癥為：所有射血分?jǐn)?shù)（EF）下降的心衰患者，必須且終身使用，除非存在禁忌證（Ⅰ類，A級(jí)）。對(duì)于心衰高危人群（階段A），盡管還未出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，應(yīng)考慮ACEI預(yù)防心衰（Ⅱa類，A級(jí)）。卡托普利、依那普利、福辛普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利、貝那普利等ACEI類藥物都適宜于心衰的治療，但是要注意其各自的目標(biāo)劑量（目標(biāo)劑量以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為準(zhǔn)）。

ARB在血管緊張素Ⅱ與其受體相結(jié)合的水平上阻斷RAAS的作用。近十多年所做的ARB治療慢性心衰的研究，大多取得陽性結(jié)果，即ARB并未減少心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，也未證實(shí)ARB療效優(yōu)于ACEI。新指南要求心力衰竭治療先應(yīng)用ACEI，不能耐受ACEI的患者可以改用ARB。并建議ARB用于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，不能耐受ACEI的患者推薦使用ARB（Ⅰ類，A級(jí)）；LVEF≤40%，經(jīng)利尿劑、ACEI、β阻滯劑治療后仍有癥狀的患者，如果不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARB（Ⅱb類，A級(jí)）；對(duì)于由于其他適應(yīng)癥已經(jīng)服用ARB的患者可以替代ACEI（Ⅱa類，A級(jí)）；常規(guī)聯(lián)合使用ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑是有害的（Ⅲ類，C級(jí)）。ACEI及ARB這兩類藥在心衰治療中應(yīng)用的先后次序是歷史決定的。ACEI/ARB類藥物的應(yīng)用，要從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。禁忌證包括：曾發(fā)生喉頭水腫、當(dāng)血鉀＞6.0mmol/L時(shí)，肌酐＞265μmol/L（3mg/dL），雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、無尿性腎功能衰竭和妊娠。

在臨床治療過程中應(yīng)用ACEI和β受體阻滯劑孰先孰后的問題也一度困擾一些醫(yī)生。臨床實(shí)踐表明ACEI和β受體阻滯劑兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是要盡早聯(lián)合應(yīng)用，形成黃金組合（可產(chǎn)生相加或協(xié)同獲益效應(yīng)，使死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步下降）；新指南提出，哪一種先用均可以。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況酌定。為避免影響血壓，兩者一般不同時(shí)加用，在一種藥用至小至中等度劑量，且血壓穩(wěn)定情況下，便可加用另一種藥。然后兩者交替遞加劑量，直至分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

臨床研究表明醛固酮受體拮抗劑不僅可用于NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)心力衰竭患者，而且也可用于NYHAⅡ級(jí)心力衰竭患者，使該藥成為繼ACEI、β受體阻滯劑后又一個(gè)可以應(yīng)用于所有伴癥狀心衰患者，并可改善心力衰竭患者預(yù)后的藥物，同時(shí)也成為ACEI、β受體阻滯劑之后加用藥物的必然和唯一的選擇。研究還證實(shí)醛固酮受體拮抗劑可以降低慢性心衰心臟性猝死發(fā)生率，因此，目前醛固酮拮抗劑成為與ACEI、β受體阻滯劑一樣不可缺少的心衰治療藥物。中國(guó)新指南將ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑稱為“金三角”，列為慢性心衰的標(biāo)準(zhǔn)和基本治療方案。目前國(guó)內(nèi)外心衰指南，對(duì)醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)證的推薦，從心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)擴(kuò)大到心功能Ⅱ級(jí)。推薦：所有已用ACEI/ARB和β阻滯劑患者，仍持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）且EF≤35%患者推薦使用（Ⅰ類，A級(jí)）。對(duì)于急性心肌梗死后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史患者，同樣推薦使用（Ⅰ類，B級(jí)）。應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。