樊書美, 劉玉琴

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 泰興, 225400)

術(shù)后譫妄是指手術(shù)麻醉后發(fā)生的可逆性急性意識障礙，是一組急性器質(zhì)性腦綜合征引起的精神癥狀?；颊叨ㄏ蛄?、思維、理解力、睡眠及記憶力發(fā)生障礙，臨床表現(xiàn)為失去自知力、意識混亂、言語混亂、答非所問、語無倫次、不能集中注意力、容易激怒、對時間和人事認(rèn)知障礙，伴有不同程度幻覺、錯覺或被害妄想。患者精力充沛，異常興奮，整天不睡覺，十分健談，不自主亂摸，拔除各種管道，睡眠周期紊亂，白天嗜睡，晚上躁狂興奮，少數(shù)表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍整天昏昏欲睡。術(shù)后譫妄會增大患者墜床、走失、壓瘡及肺部感染等風(fēng)險，增加護理人員的工作量，給患者及家屬帶來經(jīng)濟、精神負(fù)擔(dān)，影響患者的軀體康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2015年1月—2017年12月收治60例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年術(shù)后譫妄患者，男32例，女28例；年齡65～91歲，平均年齡(71.1±2.2)歲；麻醉方式均是硬膜外麻醉；譫妄一般發(fā)生在術(shù)后10～72 h, 最早發(fā)生在術(shù)后7 h, 患者3～7 d后逐漸恢復(fù)正常，恢復(fù)正常后對之前發(fā)生的事情及所說過的話不能回憶；術(shù)前糖尿病史8例，高血壓10例，腦梗病史2例。

1.2 方法

60例患者術(shù)前神志清楚，理解力、定向力、思維分析力、語言表達(dá)力均正常，無老年癡呆，無精神病史，頭顱CT檢查無異常?；颊咭话阈g(shù)后10～72 h出現(xiàn)譫妄，持續(xù)1周左右。術(shù)前充分評估病情，及時治療基礎(chǔ)疾病以增強體質(zhì)，做好心理護理，對于有睡眠障礙的患者，先去除導(dǎo)致失眠的因素，再結(jié)合物理、藥物療法，以保證患者有充足的睡眠。術(shù)后密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)譫妄，及時給予對癥治療。做好患者的生活護理、心理護理、預(yù)防低氧血癥及感染等并發(fā)癥措施，多法聯(lián)合以降低譫妄發(fā)生率，促進患者康復(fù)。

2 結(jié) 果

通過總結(jié)分析得出全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后發(fā)生譫妄的原因，劇烈疼痛、睡眠剝奪、心理、活動受限等因素致譫妄共30例占50.0%; 應(yīng)激反應(yīng)、藥物、基礎(chǔ)疾病等因素致譫妄共21例占35.0%; 感染、營養(yǎng)不良、低氧血癥等因素致譫妄共9例占15.0%。通過對患者的密切觀察病情、給予生活護理、心理護理及并發(fā)癥的預(yù)防和譫妄對癥治療護理等措施, 3～7 d后患者的譫妄癥狀逐漸緩解，無1例發(fā)生并發(fā)癥，患者均康復(fù)出院。

3 護 理

3.1 譫妄原因分析

3.1.1 基礎(chǔ)疾病原因: 老年患者大部分有慢性內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、腦卒中等，是譫妄發(fā)生的高危因素之一。

3.1.2 骨折及手術(shù)應(yīng)急狀態(tài): 骨折及手術(shù)不僅使患者失血、體液丟失，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境失衡，使軀體處于應(yīng)激狀態(tài)，還能釋放炎性因子等，使老年患者神經(jīng)系統(tǒng)遭到破壞及功能出現(xiàn)障礙，老年患者自我調(diào)節(jié)功能下降，從而導(dǎo)致譫妄。

3.1.3 低氧血癥: 術(shù)中由于應(yīng)用麻醉藥和肌松藥，術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸功能下降導(dǎo)致低氧血癥，老年患者對缺氧較敏感，低氧血癥引起中樞神經(jīng)元細(xì)胞缺氧水腫，從而導(dǎo)致譫妄發(fā)生。

3.1.4 活動受限: 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者由于患肢固定于外展中立位，加上心電監(jiān)測、吸氧、導(dǎo)尿等各種管道限制了患者的活動，可促進譫妄發(fā)生。

3.1.5 感染: 術(shù)后老年患者由于長期臥床易致肺部或尿路感染，肺部感染引起有效通氣量的減少造成腦缺氧; 尿路感染易致患者尿頻、尿痛、尿急，導(dǎo)致患者晚上不能入睡; 感染導(dǎo)致患者高熱，高熱時機體耗氧量增加，易出現(xiàn)缺氧。所以感染是誘發(fā)譫妄的危險因素之一。

3.1.6 藥物因素: 易引起譫妄的藥物較多，如抗膽堿能藥物阿托品、東莨菪堿，阿片類如嗎啡、哌替啶、芬太尼，麻醉藥如氯胺酮，抗生素如甲硝唑。

3.1.7 疼痛: 疼痛不僅引起患者焦慮，還影響患者的睡眠質(zhì)量和時間，又能輕易破壞處于瀕臨譫妄狀態(tài)患者的平衡。

3.1.8 營養(yǎng)不良因素: 患者營養(yǎng)不良加上手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，軀體抵抗力下降，易發(fā)生感染。同時營養(yǎng)不良引起大腦功能被削弱，影響大腦內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)免疫損害的急性變化，都成為促發(fā)譫妄的因素。

3.1.9 睡眠剝奪: 由于環(huán)境的改變，病房各種噪音，術(shù)后疼痛，各種治療護理操作的打擾，患者角色的改變等原因，均會影響患者的睡眠質(zhì)量和持續(xù)時間，故睡眠剝奪極易誘發(fā)譫妄。

3.1.10 心理因素: 老年人心理脆弱、多愁善感、承受壓力的能力下降，無子女伺候，長期臥床不能自理，配偶早逝，醫(yī)療費用昂貴等，均容易刺激患者發(fā)生譫妄。

3.2 術(shù)前評估

術(shù)前評估患者疾病史、家族史、個人史及服藥情況，患者有無腦動脈硬化、腦血管病史，是否有長期大劑量飲酒史及服用較大劑量鎮(zhèn)靜劑。

3.3 術(shù)前護理

3.3.1 疾病護理: 術(shù)前檢查如血常規(guī)、肝腎功能、血凝、胸部X線檢查、心電圖、心肺功能等; 有內(nèi)科疾病的老年患者應(yīng)先控制內(nèi)科疾病，并將各項檢驗數(shù)值控制在可手術(shù)范圍內(nèi)，如空腹血糖控制于8 mmol/L以下，進餐后2 h血糖控制在11.2 mmol/L以下。高血壓患者將血壓控制在收縮壓120～150 mmHg, 舒張壓70～90 mmHg。術(shù)前要進行手術(shù)區(qū)皮膚的消毒，手術(shù)區(qū)如有癤癰或皮膚病要及時匯報醫(yī)生并給予處理，以防術(shù)后發(fā)生感染。

3.3.2 心理護理: 由于環(huán)境突然改變，加上疾病發(fā)生突然及擔(dān)心疾病的預(yù)后等原因，患者往往表現(xiàn)為焦慮、恐懼等心理障礙?；颊呷朐汉螅o士應(yīng)熱情接待并做好自我介紹，以建立良好的護患關(guān)系。根據(jù)患者的性格、職業(yè)和受教育的程度，因人而異介紹病房環(huán)境和同病房病友姓名，講解疾病相關(guān)知識，介紹手術(shù)成功康復(fù)出院的病例，以消除其焦慮恐懼心理。對于子女因各種原因不能伺候的患者，應(yīng)做好子女的思想工作，鼓勵其多陪老人。

3.3.3 睡眠護理: 術(shù)前應(yīng)保證充足的睡眠，患者失眠2～5 d后就會出現(xiàn)頭昏、頭痛、多疑、燥熱、焦慮甚至錯覺、幻覺等譫妄精神癥狀。首先要查找失眠的原因，根據(jù)原因給予對癥處理。如是環(huán)境因素，要保證病房溫濕度適宜，安靜舒適，晚上避免強光刺激，應(yīng)用光線柔和的地?zé)?，護士巡視病房時要做到四輕，各項護理操作盡量避免晚上進行, 21: 00后避免陪客探視，減少各種儀器設(shè)備的噪音，深夜護士站的電話鈴聲應(yīng)調(diào)小。如因劇烈疼痛而影響睡眠的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛以促進睡眠，其次也可用音樂療法促進患者入睡，如上述措施無效可根據(jù)醫(yī)囑對患者夜晚使用地西泮睡前口服或靜脈治療，在改善患者睡眠質(zhì)量方面有較好的療效，也可嘗試中醫(yī)針灸療法幫助患者夜間入睡。

3.4 術(shù)后護理

3.4.1 病情觀察: 術(shù)后密切觀察患者意識、生命體征、創(chuàng)面滲血情況和尿量變化，以防患者失血過多引起腦細(xì)胞供血不足從而出現(xiàn)譫妄。加強患者原有基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的觀察，特別是心腦血管疾病并發(fā)癥的觀察。老年患者術(shù)后患肢處于外展中立固定位，加上長期臥床，易出現(xiàn)深靜脈血栓，特別是肺栓和腦栓，危及患者生命，患者一旦出現(xiàn)呼吸困難、心前區(qū)不適或意識障礙，應(yīng)立即匯報醫(yī)生，做好相應(yīng)的搶救和檢查的準(zhǔn)備。術(shù)后維持水電解質(zhì)酸堿平衡，以防電解質(zhì)紊亂引起譫妄。

3.4.2 生活護理: 飲食護理，術(shù)后老年患者因譫妄出現(xiàn)少食、拒食、貪食等現(xiàn)象，護士應(yīng)向家屬宣教飲食護理的重要性，以取得家屬的支持和理解。保持口腔清潔，對于少食、拒食的患者，護士可將床頭抬高30°, 每次以半勺為宜緩慢喂食，待患者咽下后再喂，同時檢查口腔有無滯食，以免發(fā)生嗆咳、誤吸，必要時可給予鼻飼或靜脈輸注營養(yǎng)液。對于貪食者，每次定量供應(yīng)。大小便失禁的護理，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，男患者可用接尿器，必要時給予導(dǎo)尿。保持床單元清潔干燥。注意防止大小便污染創(chuàng)面。

3.4.3 心理護理: 護士應(yīng)多與患者溝通，了解患者的心理需求，盡量滿足患者的需求?；颊叱霈F(xiàn)譫妄癥狀時，護士及家屬不可嘲笑、恐嚇甚至打罵患者，以免加重患者的焦慮、恐懼心理，護士應(yīng)握住患者的手，輕拍其肩部或輕柔按摩患者背部，與之交流時應(yīng)輕聲細(xì)語; 對于聽力下降的老年患者，可以用手語或?qū)懽址绞脚c其交流; 進行任何治療和護理操作時，應(yīng)向患者講明操作目的及注意事項，同時注意保護患者的隱私，以消除患者緊張心理。

3.4.4 術(shù)后預(yù)防低氧血癥: 患者術(shù)后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧1～3 d, 必要時鼻導(dǎo)管吸氧改為面罩吸氧，同時要保持呼吸道通暢。協(xié)助患者翻身拍背，痰液黏稠者給予霧化吸入稀釋痰液，促進痰液排出，教會患者進行有效咳嗽和深呼吸運動。對于無力排痰的患者，給予吸痰以保持呼吸道通暢; 如患者因血紅蛋白低引起低氧血癥，應(yīng)及時補充鐵劑或輸紅細(xì)胞懸液，以升高血紅蛋白，增加血氧量，使血氧飽和度保持在95.0%以上。

3.4.5 疼痛護理: 護士應(yīng)了解患者的疼痛部位、性質(zhì)及程度。應(yīng)用疼痛評分表對疼痛程度進行評分，根據(jù)疼痛評分選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛方法。如疼痛評分小于等于2分，應(yīng)多跟患者溝通或聽柔和輕音樂分散患者的注意力，可緩解疼痛; 疼痛評分大于等于3分可用自控式止痛泵或根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥物輔助治療以減輕疼痛，藥物止痛藥禁用哌替啶，可用塞來昔布、地佐辛等，避免疼痛引起譫妄。

3.4.6 譫妄護理: ⑴ 病情觀察: 密切觀察譫妄的先兆癥狀，以及早發(fā)現(xiàn)并積極采取措施，應(yīng)用意識模糊評估量表(CAM)及時對患者進行評估。CAM的評估標(biāo)準(zhǔn): ① 急性起病或精神狀態(tài)的波動性改變; ② 不能集中注意力; ③ 思維混亂; ④ 意識狀態(tài)的改變。滿足①和②加上③或④的任意一條就可確診。⑵安全護理: 對于興奮躁動的患者，應(yīng)專人護理; 向家屬講解安全護理的重要性，以取得家屬的理解，加用床欄保護患者，以防止墜床; 晚上應(yīng)有人陪護，防止患者走失; 各種管道應(yīng)安置妥當(dāng)，防止患者拔出; 患者雙手應(yīng)定期修剪指甲或帶無指手套，以防抓傷自己或抓傷他人，床頭柜上禁止放水果刀等銳器，以免患者傷人; 興奮躁動的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，護士應(yīng)密切觀察有無脫位現(xiàn)象。盡量避免使用壓束帶，防止增加患者的恐懼和挫傷感，加重譫妄。⑶ 藥物治療: 對于興奮躁動的患者，給予氟哌啶醇或右美托咪定或咪達(dá)唑侖小劑量微泵靜脈注入，也可給予奧氮平口服等治療，以促使患者鎮(zhèn)靜，禁止使用易引起譫妄的藥物如阿托品、東莨菪堿、吩噻嗪類和苯二氮卓類等藥物。密切觀察譫妄藥物的療效和副作用，如奧氮平藥物的主要副作用有嗜睡、口干、頭昏暈厥及體質(zhì)量增加等。

3.4.7 感染的預(yù)防: 術(shù)后密切觀察體溫變化，各項操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，保持口腔及會陰部清潔，預(yù)防呼吸道和泌尿道的感染。

3.4.8 營養(yǎng)支持療法: 根據(jù)患者的病情及檢驗結(jié)果補充水、電解質(zhì)和維生素。對于蛋白低的患者，根據(jù)醫(yī)囑靜脈滴注白蛋白、血漿，以增加蛋白量。指導(dǎo)患者多食清淡、高熱量、高蛋白、富含維生素纖維素及含鈣豐富的食物，少量多餐。避免產(chǎn)氣食物如甜食，避免空腹喝冷牛奶，以免引起腹脹影響食物消化吸收。

4 討 論

術(shù)后譫妄是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者常見的意識障礙，一般發(fā)生在術(shù)后早期，其臨床特點表現(xiàn)為意識障礙、記憶力喪失、注意力不能集中、認(rèn)知功能障礙。引起譫妄的原因較多，術(shù)前充分全面評估老年患者的身心狀況，合并有各系統(tǒng)疾患的患者應(yīng)積極治療，保證充足的睡眠，提高身體素質(zhì)，從而降低手術(shù)麻醉風(fēng)險。術(shù)后密切觀察生命體征、創(chuàng)面滲血及引流液的量和色，以防失血過多影響腦部血供，術(shù)后做好生活護理、心理護理、保持血氧飽和度在95.0%以上、及時減輕患者的疼痛、加強營養(yǎng)、預(yù)防呼吸道及泌尿道感染、維持水電解質(zhì)平衡。創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，保證患者有充足的睡眠。對發(fā)生譫妄的患者積極對癥治療，可減輕譫妄的癥狀和縮短發(fā)病時間，使患者早日康復(fù)出院，減少患者及家屬經(jīng)濟及精神負(fù)擔(dān)，也避免醫(yī)療糾紛。術(shù)后譫妄在臨床不易被重視，今后的護理生涯中要多學(xué)習(xí)這方面的知識，并及時應(yīng)用到臨床中，以便探討出更好的護理措施。