史 強(qiáng), 潘維誠(chéng), 劉 樾, 王智康, 李云劍, 成 赟, 危敬逾

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 燒傷整形科, 江蘇 常州, 213003)

乳腺癌目前已成為中國(guó)女性發(fā)病率最高的癌癥，嚴(yán)重縮短了患者生存期，影響了患者生活質(zhì)量。當(dāng)前，乳腺癌的治療已經(jīng)發(fā)展到了綜合治療階段，包括手術(shù)治療、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療等。手術(shù)治療是去除原發(fā)病灶、清掃淋巴結(jié)、減少癌瘤轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)生存期的重要手段，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。乳腺癌改良根治術(shù)是乳腺癌常采用的手術(shù)方式，此術(shù)式術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一是皮下積液，常好發(fā)于腋窩、肋弓上方、胸骨旁以及鎖骨下方等部位，若單純給予保守治療，大多數(shù)可自行愈合，難以自愈者會(huì)進(jìn)展為頑固性皮下積液，有的甚至繼發(fā)皮膚壞死、皮膚缺損以及局部感染等[1-3], 從而大大增加臨床治療難度。本科室采用手術(shù)去除皮下積液空腔囊壁、內(nèi)置引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引、外用荷包加壓包扎的方式來(lái)修復(fù)乳腺癌改良根治術(shù)后形成的頑固性皮下積液共11例，取得了較為滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組共納入2012年6月—2018年12月11例行乳腺癌改良根治術(shù)后開(kāi)始出現(xiàn)皮下積液到本科室就診的女性患者，年齡39～73歲，乳腺癌病理類(lèi)型: 乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌10例，乳腺浸潤(rùn)性大汗腺癌1例，皮下積液持續(xù)時(shí)間4～12個(gè)月，平均6.8個(gè)月?；颊呷橄侔└牧几涡g(shù)后行6個(gè)療程的常規(guī)化療，其中2例行放療(1例接受放療后胸壁局部皮膚出現(xiàn)放射性損傷反應(yīng))。本組患者形成的皮下積液空腔大小不一，其中單純性皮下積液8例，皮下積液合并皮膚壞死伴皮膚缺損3例。

1.2 手術(shù)方法

沿原手術(shù)切口線(xiàn)切開(kāi)皮膚及皮下組織，探見(jiàn)皮下積液空腔已有光滑纖維囊壁形成，內(nèi)有積液。打開(kāi)囊壁，吸凈積液，向周?chē)讲榭涨淮笮。媒M織剪、手術(shù)刀等器械去除空腔囊壁至散點(diǎn)狀出血，用吸引器刮除并吸凈脫落的囊壁組織，確切止血，洗凈空腔，將硅膠引流管放置于皮下積液空腔內(nèi)并用絲線(xiàn)固定，縫合切口皮膚。對(duì)于3例皮膚壞死伴皮膚缺損病例，術(shù)中去除其壞死皮膚，因皮膚缺損范圍都不大，故修整皮膚缺損邊緣后可直接拉攏縫合。在皮下積液空腔區(qū)域邊緣外約2 cm處的正常皮膚處留置打荷包用的絲線(xiàn)，在此處外用凡士林紗布與厚無(wú)菌棉花打荷包行加壓外固定，在腋窩、胸骨下兩處區(qū)域填塞厚棉墊，再外用彈力繃帶包扎以保持患側(cè)肢體制動(dòng)。術(shù)后常規(guī)予以抗感染、改善微循環(huán)、抗凝、引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引等治療，保持引流管引流通暢，持續(xù)觀(guān)察引流管引流變化。待每日引流液量小于5 mL且連續(xù)引流3 d后拔除引流管，術(shù)后7 d內(nèi)患側(cè)肢體特別是肩關(guān)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)，手術(shù)1周后將手、腕、肘依次進(jìn)行相應(yīng)活動(dòng)，術(shù)后10～14 d打開(kāi)荷包查看皮瓣存活與縫合口愈合情況，手術(shù)后3～4周對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，做到循序漸進(jìn)，促進(jìn)患肢功能整體恢復(fù)。對(duì)于合并有貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等的病例，圍術(shù)期要積極糾正其貧血與低蛋白血癥，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況，控制血糖，確保所有病例平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期。

2 結(jié) 果

11例患者術(shù)后皮瓣均存活，其中有1例皮瓣雖存活但未能與基底貼合，形成皮下積液，考慮與胸壁皮瓣在接受放療后發(fā)生反射性損傷導(dǎo)致愈合能力下降而無(wú)法和胸壁基底貼合有關(guān)。隨后手術(shù)中，通過(guò)擴(kuò)創(chuàng)去除此處皮瓣，對(duì)由此形成的皮膚缺損創(chuàng)面行自體皮移植修復(fù)，術(shù)后皮片存活，愈合良好。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月, 11例病例均無(wú)皮下空腔與積液，縫合口均愈合良好。

本組有1例患者，女, 59歲，因“右乳腺癌術(shù)后皮下積液8個(gè)月”入院，入院時(shí)查體: 右乳缺如，右乳改良根治術(shù)后改變，右胸壁見(jiàn)陳舊性手術(shù)切口瘢痕，右胸壁觸及皮下積液，可觸及波動(dòng)感，表面皮膚無(wú)紅腫、破潰、壞死。手術(shù)操作如下。沿原手術(shù)切口線(xiàn)切開(kāi)長(zhǎng)約8 cm的皮膚及皮下組織，見(jiàn)皮下積液空腔的纖維囊壁，切開(kāi)囊壁，引出并吸凈囊內(nèi)積液，向周?chē)讲榭涨环秶s22 cm×15 cm, 用手術(shù)刀、組織剪等去除前側(cè)囊壁與后側(cè)囊壁至散點(diǎn)狀出血，再用吸引器邊刮除邊吸盡脫落的囊壁組織，徹底沖洗空腔，確切止血。在空腔下方2 cm處做引流管出口，放置一根硅膠引流管于空腔內(nèi)并用絲線(xiàn)固定，縫完切口后，在皮下積液空腔區(qū)域邊緣外約2 cm皮膚處留置荷包線(xiàn)，在整個(gè)術(shù)區(qū)皮瓣外打荷包加壓外固定，在右腋窩部填塞棉墊，再用彈力繃帶包扎右側(cè)肩胸部以使右肩部制動(dòng)。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、改善微循環(huán)、抗凝、引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引等治療，連續(xù)3 d每天引流量均少于5 mL后拔除引流管，術(shù)后3 d～1周內(nèi)對(duì)右側(cè)肢體特別是右肩關(guān)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格制動(dòng), 1周后依次活動(dòng)右手、右腕、右肘，避免右肩活動(dòng)。術(shù)后14 d打開(kāi)荷包，見(jiàn)縫合口愈合良好，皮瓣血運(yùn)良好，皮瓣與基底貼合良好，皮下無(wú)空腔與積液，術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始活動(dòng)右側(cè)肩關(guān)節(jié)，促進(jìn)右側(cè)肢體功能康復(fù)。

3 討 論

乳腺癌改良根治術(shù)常用外高內(nèi)低的斜梭形切口，切口與腫塊邊緣的距離要超過(guò)3 cm, 常使用電刀潛行分離皮瓣，解剖范圍上至鎖骨、下至腹直肌上緣、內(nèi)至胸骨旁、外至背闊肌前緣，完整切除乳房所有腺體，清掃乳房周?chē)牧馨徒Y(jié)與腋窩的淋巴結(jié)，一般都保留胸小肌與胸大肌，將剩下的皮瓣進(jìn)行修整后與胸壁基底創(chuàng)面緊密貼合。常規(guī)在皮瓣下留置2根硅膠引流管以利于引流皮瓣下的積血、積液與積氣，縫合切口，在胸壁術(shù)區(qū)外超范圍地墊上厚敷料，在腋窩、鎖骨下兩處體表凹陷區(qū)域要加用厚棉墊，再外用胸帶對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行均勻地加壓包扎[4-6]。

乳腺癌改良根治術(shù)后頑固性皮下積液形成的原因包括: 手術(shù)剝離范圍較廣，剝離出的皮瓣肉面與基底創(chuàng)面持續(xù)性滲出均較多; 術(shù)中止血不夠徹底；術(shù)后持續(xù)滲血、出血; 淋巴管漏持續(xù)滲漏出淋巴液，電刀引起皮下脂肪液化、脂肪無(wú)菌性壞死[6-7]; 引流管放置位置不當(dāng)，引流管過(guò)細(xì)、過(guò)軟，引流管受壓、扭曲、堵塞、滑脫等，負(fù)壓引流壓力缺失、不夠，引流管過(guò)早被拔除，均會(huì)導(dǎo)致滲液不能及時(shí)有效從皮下空腔引出[8]; 胸帶加壓包扎固定不牢靠、壓力不均勻，導(dǎo)致皮瓣與基底貼合不上或貼合不完全; 患側(cè)肢體尤其是患側(cè)肩關(guān)節(jié)術(shù)后過(guò)早開(kāi)始活動(dòng)，導(dǎo)致皮瓣與基底產(chǎn)生相對(duì)滑動(dòng)而貼合不到一起; 術(shù)后化療引起骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、抵抗力下降等，均影響皮瓣與基底的正常貼合與粘連; 后放療使皮瓣產(chǎn)生放射性損傷，引起皮瓣愈合能力下降，導(dǎo)致皮瓣與基底難以貼合和粘連; 切口感染、皮瓣下感染影響愈合; 其他因素如合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良以及肥胖[9]等也影響愈合。

保守治療包括穿刺抽液、加壓包扎、低位切開(kāi)引流、空腔注射藥[10-12]等。部分皮下積液經(jīng)過(guò)保守治療被治愈，不被治愈者皮下積液周?chē)饾u形成光滑的類(lèi)似于滑膜的纖維膜，隨著囊壁纖維化的加重，皮瓣始終無(wú)法與基底貼合長(zhǎng)期發(fā)展成頑固性皮下積液[13-15]。手術(shù)治療可通過(guò)空腔內(nèi)置引流吸引與外予荷包加壓的方式促使皮瓣肉面與基底創(chuàng)面貼合粘連，從而達(dá)到修復(fù)皮下積液的目的。術(shù)中完整剝除皮下積液空腔的纖維化囊壁，形成新鮮創(chuàng)面組織，將皮瓣與基底創(chuàng)面貼合; 空腔內(nèi)留置硅膠引流管并接持續(xù)負(fù)壓吸引，不僅能使皮瓣肉面與基底創(chuàng)面加強(qiáng)貼合，而且能保持皮瓣下無(wú)積血、積液與積氣; 空腔外超范圍的荷包加壓外固定能使皮瓣肉面與基底創(chuàng)面緊密貼合，聯(lián)合應(yīng)用可以消除無(wú)效腔隙，保持受力均勻，促使皮瓣肉面與基底創(chuàng)面盡快建立血液循環(huán)。

乳腺癌改良根治術(shù)后頑固性皮下積液是由多種因素導(dǎo)致的，應(yīng)充分評(píng)估病情、排除手術(shù)禁忌的情況下，采用手術(shù)治療進(jìn)行干預(yù)處理，操作方便、療效可靠。綜合措施對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行積極干預(yù)對(duì)預(yù)防皮下積液的發(fā)生具有重要意義。