吳振華 陳詠梅 許文娟

[摘要]目的 探討血清降鈣素原（PCT）、動(dòng)脈血乳酸聯(lián)合肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）在重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）患者病情、預(yù)后判斷中的作用。方法 選取2016年1月～2018年12月于長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的72例SCAP患者作為研究對(duì)象，根據(jù)PSI評(píng)分將其分為低危組（27例，≤90分）、中危組（25例，91～130分）、高危組（20例，>130分）;根據(jù)28 d預(yù)后將其分為死亡組（17例）、存活組（55例）。分別比較各組患者入院時(shí)血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平及PSI，分析PCT、動(dòng)脈血乳酸與PSI評(píng)分的相關(guān)性關(guān)系，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析PCT、動(dòng)脈血乳酸、PSI單一指標(biāo)及聯(lián)合判斷SCAP患者預(yù)后的臨床價(jià)值。結(jié)果 隨著危險(xiǎn)程度加重，血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平及PSI評(píng)分均升高（P<0.05），且不同危險(xiǎn)組患者的血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平及PSI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Spearman分析結(jié)果顯示，PCT、動(dòng)脈血乳酸與PSI評(píng)分均成正相關(guān)（r=0.628，r=0.654，P<0.05）。死亡組患者的血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平及PSI評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血清PCT、動(dòng)脈血乳酸、PSI評(píng)分聯(lián)合判斷SCAP患者預(yù)后的敏感度、曲線下面積（AUC）均高于單一指標(biāo)。結(jié)論 血清PCT、動(dòng)脈血乳酸、PSI均可用于SCAP患者病情判斷，且聯(lián)合應(yīng)用于SCAP患者預(yù)后判斷的臨床價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)，值得廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]降鈣素原;血乳酸;重癥社區(qū)獲得性肺炎;肺炎嚴(yán)重指數(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（c）-0057-04

Role of serum procalcitonin， arterial blood lactic acid combined with pneumonia severity index in the disease and prognosis diagnosis of severe community acquired pneumonia patients

WU Zhen-hua ? CHEN Yong-mei ? XU Wen-juan ? XU Jin-lin

Department of Critical Care Medicine， Xiantao First People′s Hospital Affiliated to Yangtze University， Hubei Province， Xiantao ? 433000， China

[Abstract] Objective To investigate the role of serum procalcitonin （PCT）， arterial lactic acid combined with pneumonia severity index （PSI） in the disease and prognosis diagnosis of severe community acquired pneumonia （SCAP） patients. Methods Seventy-two patients with SCAP who hospitalized in the Critical Care Medicine Department of Xiantao First People′s Hospital Affiliated to Yangtze University from January 2016 to December 2018 were selected as research objects， and they were divided into low-risk group （27 cases， ≤90 points）， medium-risk group （25 cases， 91-130 points）， high-risk group （20 cases， >130 points） according to the PSI score. They were divided into death group （17 cases） and survival group （55 cases） according to the prognosis of 28 days. The levels of serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI at admission were compared in each group， and the correlation between PCT， arterial blood lactic acid and PSI score was analyzed. The receiver operating characteristics （ROC） curve was used to analyze the clinical value of single indicators of PCT， arterial blood lactic acid and PSI and the combined prognosis of SCAP patients. Results With the increase of risk， the levels of serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI score increased （P<0.05）， and there were significant differences in serum PCT， arterial lactate acid levels and PSI scores among patients in different risk groups （P<0.05）. Spearman analysis results showed that PCT and arterial blood lactic acid were positively correlated with PSI score （r=0.628， r=0.654， P<0.05）. The levels of serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI score in the death group were higher than those in the survival group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The sensitivity and area under the curve （AUC） of serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI score to judge the prognosis of SCAP patients were higher than those of single index. Conclusion Serum PCT， arterial blood lactic acid and PSI all can be used to judge the condition of SCAP patients， and the clinical value of the combined application in predicting the prognosis of SCAP patients is better than the single index， which is worthy of extensive application.

[Key words] Procalcitonin; Blood lactic acid; Severe community acquired pneumonia; Pneumonia severity index

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指患者在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥疾病，其具有病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥發(fā)生率較高、死亡率高等特點(diǎn)，而重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe community acquired pneumonia，SCAP）患者病情更嚴(yán)重，死亡率可高達(dá)20%以上[1-2]。如何有效選擇正確的治療方案是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的問(wèn)題，而準(zhǔn)確判斷SCAP患者病情嚴(yán)重程度是制訂合理治療方案的關(guān)鍵所在，對(duì)改善患者病情及預(yù)后也起著十分重要的作用[3-4]。肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）是目前常用于判斷SCAP患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，但其缺少重要的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，具有一定的局限性[5]。近些年血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、動(dòng)脈血乳酸逐漸應(yīng)用于較多炎癥性疾病患者病情、預(yù)后判斷方面，因此本研究擬探討血清PCT、動(dòng)脈血乳酸聯(lián)合PSI在SCAP患者病情、預(yù)后判斷中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年12月于長(zhǎng)江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的72例SCAP患者作為研究對(duì)象，根據(jù)PSI評(píng)分將其分為三組，低危組（27例，≤90分）：男17例，女10例;平均年齡（52.4±10.6）歲。中危組（25例，91～130分）：男15例，女10例;平均年齡（53.1±10.7）歲。高危組（20例，>130分）：男12例，女8例;平均年齡（54.2±11.1）歲。根據(jù)28 d預(yù)后將其分為兩組，死亡組（17例）：男10例，女7例，平均年齡（53.7±10.9）歲。存活組（55例）：男34例，女21例，平均年齡（52.9±11.2）歲。各組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院后根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②所有患者或家屬簽署治療同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有丙酮酸羧化酶缺乏或血糖異常增高伴隨高乳酸的患者;②合并有肺癌、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等肺部疾病的患者;③合并有心肝腎等重要臟器功能障礙和凝血功能異常的患者;④妊娠或哺乳期婦女。

1.3研究方法

所有患者入院后立即抽取10 ml肘部靜脈血液，3000 r/min離心處理10 min后吸取上層血清，采用半定量固相免疫法檢測(cè)血清PCT表達(dá)水平，試劑盒購(gòu)自德國(guó)柏林BRAHMS Diagnostica公司，同時(shí)抽取患者2 ml橈動(dòng)脈血液行血?dú)夥治?，檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平，由專人按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4觀察指標(biāo)

比較各組患者入院時(shí)血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平及PSI，分析PCT、動(dòng)脈血乳酸與PSI評(píng)分的相關(guān)性關(guān)系，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析PCT、動(dòng)脈血乳酸、PSI單一指標(biāo)及聯(lián)合判斷SCAP患者預(yù)后的臨床價(jià)值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Spearman法分析PCT、動(dòng)脈血乳酸與PSI評(píng)分的關(guān)系，采用ROC曲線分析各指標(biāo)判斷患者預(yù)后的臨床價(jià)值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同危險(xiǎn)組患者血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平及PSI評(píng)分的比較

隨著危險(xiǎn)程度加重，血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平及PSI評(píng)分均升高（P<0.05），且不同危險(xiǎn)組患者的血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平及PSI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 PCT、動(dòng)脈血乳酸與PSI評(píng)分的相關(guān)性分析

Spearman分析結(jié)果顯示，PCT、動(dòng)脈血乳酸與PSI評(píng)分均成正相關(guān)（r=0.628，r=0.654，P<0.05）。

2.3不同預(yù)后患者血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平及PSI評(píng)分的比較

死亡組患者的血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平及PSI評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4血清PCT、動(dòng)脈血乳酸、PSI評(píng)分及三者聯(lián)合判斷SCAP患者預(yù)后的ROC曲線分析

血清PCT、動(dòng)脈血乳酸、PSI評(píng)分聯(lián)合判斷SCAP患者預(yù)后的敏感度、曲線下面積（AUC）均高于單一指標(biāo)（表3）。

3討論

PSI是各科室醫(yī)務(wù)人員用來(lái)判斷患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)分指標(biāo)，對(duì)于決定患者是否入院治療或者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）繼續(xù)治療至關(guān)重要，同時(shí)其還可預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況，但該評(píng)分系統(tǒng)缺乏重要的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，難以得到更為廣泛的應(yīng)用[7]。因此需要尋找更多實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輔助PSI用于SCAP患者病情及預(yù)后的判斷。

乳酸是一種機(jī)體糖無(wú)氧酵解過(guò)程中的產(chǎn)物，動(dòng)脈血乳酸水平升高的作用機(jī)制與缺氧低灌注狀態(tài)、高兒茶酚胺血癥、器官功能?chē)?yán)重障礙有一定相關(guān)性關(guān)系，有研究提出動(dòng)脈血乳酸是反映機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，在炎癥刺激等因素作用下肺組織可大量釋放乳酸，肺部病理改變?cè)絿?yán)重則乳酸釋放總量也越多[8-9]。臨床較多研究認(rèn)為動(dòng)脈血乳酸在判斷重癥肺炎、膿毒血癥等急危重癥患者病情方面起著一定的輔助作用，而在ICU等科室動(dòng)脈血乳酸還可作為預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，隨著危險(xiǎn)程度加重，動(dòng)脈血乳酸水平升高（P<0.05），且不同危險(xiǎn)組患者動(dòng)脈血乳酸水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與上述研究結(jié)果相符，分析原因在于SCAP患者肺通氣及換氣生理功能均出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，致病菌感染使得炎癥細(xì)胞介質(zhì)大量釋放，引起炎癥反應(yīng)及毒血癥，導(dǎo)致臟器組織嚴(yán)重缺氧，最終促進(jìn)糖酵解明顯增強(qiáng)，動(dòng)脈血乳酸水平顯著性升高[12]。PCT是一種降鈣素前肽物質(zhì)，正常狀態(tài)下其主要由甲狀腺C細(xì)胞合成和釋放，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌性感染反應(yīng)時(shí)，致病毒素可激活活化C細(xì)胞而大量釋放PCT，使得患者血清PCT表達(dá)水平明顯升高[13-15]。相關(guān)研究認(rèn)為[16-18]，PCT診斷細(xì)菌性肺炎的敏感性及特異性均較高，還有研究證實(shí)PCT對(duì)CAP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況具有重要的預(yù)測(cè)和評(píng)估作用[19]。此外研究還發(fā)現(xiàn)[20]，血清PCT表達(dá)水平與炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度存在緊密聯(lián)系，且隨著病情緩解而逐漸降至正常范圍內(nèi)，而血清PCT表達(dá)水平持續(xù)性升高，與SCAP患者發(fā)展成感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多臟器功能障礙、死亡之間有著密切的相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，隨著危險(xiǎn)程度加重，血清PCT水平升高（P<0.05），且不同危險(xiǎn)組患者血清PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與上述研究結(jié)果相符。采用Spearman法分析，PCT、動(dòng)脈血乳酸與PSI評(píng)分均成正相關(guān)性關(guān)系（P<0.05），提示PCT、動(dòng)脈血乳酸與PSI評(píng)分存在明顯相關(guān)性，均可用于SCAP患者病情評(píng)估方面。本研究結(jié)果還顯示，死亡組患者的血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平及PSI評(píng)分均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示血清PCT、動(dòng)脈血乳酸水平及PSI評(píng)分在判斷SCAP患者預(yù)后方面有一定的臨床價(jià)值。隨后采用ROC曲線分析PCT、動(dòng)脈血乳酸、PSI評(píng)分單一和聯(lián)合判斷SCAP患者預(yù)后的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示，血清PCT、動(dòng)脈血乳酸、PSI評(píng)分聯(lián)合判斷SCAP患者預(yù)后的敏感度、AUC均高于單一指標(biāo)，提示血清PCT、動(dòng)脈血乳酸聯(lián)合PSI評(píng)分應(yīng)用于SCAP患者預(yù)后判斷的臨床價(jià)值優(yōu)于單一指標(biāo)。

綜上所述，血清PCT、動(dòng)脈血乳酸、PSI評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用不但可對(duì)SCAP患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分層，而且還可對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行有效評(píng)估，有助于醫(yī)務(wù)人員及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)于改善患者預(yù)后情況、降低死亡率有重要的臨床價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]韓波，馮旰珠.362例社區(qū)獲得性肺炎患者臨床特征及影響因素分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2014， 34（6）：772-776.

[2]李凡敏，梁宗安，胡麗佳，等.降鈣素，D-二聚體，C-反應(yīng)蛋白與重癥社區(qū)獲得性肺炎病情，預(yù)后判斷的相關(guān)性研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2015，19（4）：563-566.

[3]楊倩.血乳酸，降鈣素原，C-反應(yīng)蛋白在老年社區(qū)獲得性肺炎患者中的變化及臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2016，8（3）：56-59.

[4]王如娟，黃宏.常用生物標(biāo)志物及致病菌在社區(qū)獲得性肺炎病情評(píng)估中的作用[J].臨床肺科雜志，2016，21（6）：975-980.

[5]陳季北，趙新國(guó)，陳建華，等.肺炎嚴(yán)重度指數(shù)、CURB-65評(píng)分和血清降鈣素原對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎病情及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2014，20（5）：308-310， 328.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016， 39（4）：253-279.

[7]盧丹，胡自強(qiáng).CURB-65和PSI兩種評(píng)分對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（13）：1903-1904.

[8]生海燕，張永，王恩舉，等.動(dòng)脈血乳酸預(yù)測(cè)老年社區(qū)獲得性肺炎病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2018， 23（4）：694-696.

[9]莊志，朱燦宏，李蓉，等.血清降鈣素原、乳酸和腦鈉肽在老年社區(qū)獲得性肺炎診斷和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（5）：898-900.

[10]劉強(qiáng)，許琳.乳酸及C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥肺炎的診斷價(jià)值[J].中國(guó)感染控制雜志，2016，15（11）：849-851， 871.

[11]李衛(wèi)陽(yáng)，程濤，馬群，等.血乳酸、降鈣素原以及N末端腦鈉肽前體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒血癥及感染性休克預(yù)后評(píng)估的臨床價(jià)值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（3）：543 -545，553.

[12]張劍.血乳酸清除率對(duì)社區(qū)獲得性肺炎所致ARDS患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（6）：690-692.

[13]宋莉紅.血清PCT、CRP、WBC檢測(cè)在老年社區(qū)獲得性肺炎診斷及對(duì)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016， 20（6）：922-924.

[14]郭亞威，王萌，朱丹丹，等.降鈣素原聯(lián)合CURB-65評(píng)分對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J].中國(guó)綜合臨床，2019，35（1）：73-76.

[15]李星晶，王鵬，沈芳，等.肺炎嚴(yán)重度指數(shù)和CURB-65評(píng)分對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后評(píng)估的比較[J].中華全科醫(yī)師雜志，2014，13（2）：133-134.

[16]謝君杰，易汛，徐昉.臨床肺部感染評(píng)分和降鈣素原對(duì)評(píng)估老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者病情和預(yù)后的意義[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2018，12（1）：61-64.

[17]黃永剛，孫偉.降鈣素原在老年社區(qū)獲得性肺炎中的意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（6）：926-928.

[18]王小艷，章琳.監(jiān)測(cè)老年社區(qū)獲得性肺炎患者血清降鈣素原水平的臨床意義[J].臨床肺科雜志，2015，20（6）：1064-1067.

[19]戈艷蕾，李立群，王紅陽(yáng)，等.老年重癥社區(qū)獲得性肺炎入住ICU患者血清B型鈉尿肽、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白水平及臨床意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（10）：2384-2385.

[20]劉靜華.動(dòng)態(tài)血清降鈣素、CRP與重癥社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，18（2）：213-216.

（收稿日期：2019-06-25 ?本文編輯：任秀蘭）