蘇 莉

( 南寧市第一人民醫(yī)院產科，南寧530022)

隨著二胎生育政策的開放，高危妊娠逐漸增多。足月后因出現(xiàn)各種合并癥、并發(fā)癥( 如胎盤功能減退、羊水過少、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等) 需要計劃分娩引產的孕婦數(shù)量不斷上升。隨著現(xiàn)代生活條件不斷改善，現(xiàn)在孕婦的勞動強度和活動度都比過去明顯減少，出現(xiàn)過期妊娠逐漸增多。過期妊娠發(fā)生占妊娠總數(shù)的3. 7%～9. 3%［1］。有報道［2］稱，即使在低風險人群中，妊娠40 周后分娩的產婦并發(fā)癥也會增加。為減少產婦不良結局，第九版《婦產科學》［3］指出超過41 周未啟動分娩者需要引產分娩。近年來，足月妊娠計劃分娩者在促宮頸成熟引產的方法發(fā)展較快，種類眾多，各有利弊，現(xiàn)綜述如下。

1 藥物引產方法

1.1 催產素

催產素為傳統(tǒng)的孕足月引產藥物，至今仍保留著它的傳統(tǒng)地位。催產素的作用機制為直接作于子宮平滑肌，及通過促進前列腺素E2 等的釋放來擴張和軟化宮頸。催產素的應用效果受宮頸成熟度的影響。對于宮頸成熟者( 宮頸Bishop 評分≥7 分) ，采用催產素引產的成功率較高，成功率為80%; 中間者( 宮頸Bishop 評分為4 ～6 分) 成功率為50%;而對于宮頸不成熟者( 宮頸Bishop 評分≤3 分) ，采用催產素引產的成功率低，多失?。?］。所以對于宮頸不成熟者，引產往往要聯(lián)合其他方法，如宮頸球囊、米索前列醇等［4］。催產素作為傳統(tǒng)的引產藥物，其優(yōu)點較為顯著:經濟便宜、安全、有效、可調控。但其缺點也很突出: 需要住院，要專人觀察和記錄，應用時間長，孕婦易疲憊。它的局限性為宮頸不成熟者引產失敗率高。

1.2 米索前列醇

米索前列醇為合成前列素E1 的衍生物，具有興奮子宮平滑肌的作用，能抑制宮頸膠原合成，促使膠原纖維溶解，基質增加從而軟化和擴張宮頸。它早期為早孕、中孕的一種流產引產藥物，近期有學者［5］將其應用于孕足月促宮頸成熟引產的研究，并逐漸得到證實。米索前列醇對子宮收縮作用較強，用量宜?。?］，每次陰道用量為25 μg，6 h 后可根據宮縮及宮頸情況再次給藥25 μg，每天最多給藥2次，給藥不宜超過2 d。米索前列醇的優(yōu)點為經濟便宜，對宮頸不成熟者可提高成功率［7］。缺點主要體現(xiàn)在兩方面:一方面為用藥量難于掌控，目前醫(yī)療市場上沒有小劑量的米索前列醇規(guī)格，只有200 μg·片-1的規(guī)格，每次放置1/8 片，用量難于掌控; 另一方面為易引起子宮收縮過強過頻、胎兒窘迫、急產，甚至子宮破裂等不良事件發(fā)生［8］，需住院專人嚴格觀察和記錄。因上述原因，目前臨床上應用并不多。

1.3 欣普貝生

普貝生于21 世紀初開始應用于足月妊娠計劃分娩引產，后來改良為欣普貝生。欣普貝生即地諾前列酮，是一種具有控釋作用的PGE2 栓劑，藥物以0.3 mg·h-1的速度緩慢釋放。欣普貝生的應用，顯著提高了引產成功率，降低了剖宮產率，并縮短了住院時間［9-10］，但其有宮縮過頻過強、急產、胎兒窘迫、胎盤早剝、子宮破裂等風險［11］。有文獻［12］報道，欣普貝生的藥物不良反應率達25.93%。其應用需住院專人嚴格觀察和記錄并及時取出。因其風險相對較大，加之其他促宮頸成熟方法發(fā)展的緣故，近年來其應用有所減少。

2 侵入性引產方法

2.1 宮頸球囊

宮頸球囊的前身為傳統(tǒng)水囊引產方法，近年改良為Cook 雙球囊、單球囊，以及Foleys 尿管簡易球囊，無論哪一種其機制均為:使宮頸及子宮下段受壓迫和機械性牽拉擴張，從而促進宮頸局部前列腺素增加，達到軟化宮頸的作用。有文獻［13］報道，宮頸球囊機械性擴張能有效軟化宮頸，縮短產程，大大提高自然分娩率和降低剖宮產率，對新生兒無不良影響。有研究［14］發(fā)現(xiàn)，宮頸球囊引起宮縮的作用緩和，很少引起強烈宮縮，可用于瘢痕子宮的引產。宮頸球囊促宮縮成熟得到越來越多研究證實［15］。因其對宮縮的作用緩和、弱，故往往需要聯(lián)合催產素以提高成功率［16］。對于宮頸不成熟者的引產，宮頸球囊是一種較安全、有效、不需要專人守護的方法，但這類方法的缺點是有潛在感染、宮頸損傷、胎膜早破、胎盤早剝等風險［17］，需住院操作觀察，價格較昂貴，孕婦對操作接受度稍差等。但因其安全性和有效性較高，所以仍受臨床的青睞。其應用的局限性為:陰道炎、宮頸炎、鏈球菌陽性者等禁用，胎盤位置低者禁用。

2.2 人工破膜

人工破膜常在臨產后產程進展慢時被采用。近年有學者［18］對孕婦足月妊娠計劃分娩宮頸成熟者采用人工破膜，誘發(fā)內源性前列素的合成和釋放而達到引產的目的。有越來越多的研究［19］證明人工破膜加催產素引產成功率更高。因此，人工破膜被列入最新的足月妊娠促宮縮成熟引產方法指南中。但人工破膜也有風險，如臍帶脫垂、胎兒窘迫、潛在感染等。其局限性為:對于胎頭未入盆者應慎用;對于宮頸不成熟者操作困難且效果差; 僅應用于宮頸成熟者，常需與催產素聯(lián)合應用。

3 傳統(tǒng)中醫(yī)藥

3.1 中藥

傳統(tǒng)中藥促宮頸成熟助產的方法多為補氣養(yǎng)血、破瘀活血、疏通經絡、引胎下行。多采用中藥內服法和中藥灌腸法，如劉春蘭等［20］的中藥助生湯、何金群等［21］的宮頸軟化湯等。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在安全性及減少不良反應方面有一定的優(yōu)勢，但效果緩慢，常需聯(lián)合其他方法。目前相關研究較少，其有效性還未獲得足夠的證據作支撐。

3.2 中醫(yī)針灸

針灸作為祖國醫(yī)學，應用于婦產方面具有催生下胎、下胞衣等作用，常選用的穴位有合谷、三陰交。有研究［22］表明電針晚孕大鼠合谷和三陰交兩穴可使IL-6 升高促宮頸成熟; 楊柳等［23］研究顯示，取穴三陰交采用針灸聯(lián)合艾灸促宮頸成熟和引產的效果優(yōu)于Foley 尿管球囊和縮宮素。但總體而言，穴位針灸引產在臨床應用上較少，還需要更多的臨床循證醫(yī)學證明。

總之，近年足月妊娠計劃分娩引產方法不斷改良和發(fā)展，但現(xiàn)有方法各有優(yōu)缺點和局限性，往往需要兩種或兩種以上方法聯(lián)合應用。目前有待繼續(xù)探索出一種經濟、簡便、安全有效的促宮縮成熟自然啟動分娩的方法。