陳 政，張 振，馮 偉，左續(xù)珍，孟凡來(lái)，韓詩(shī)卉，石 鑫，林 斌

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院a.普外科；b.麻醉科；c.病理科，江蘇 宿遷 223800)

急性闌尾炎是臨床最常見(jiàn)的急腹癥之一，雖然目前對(duì)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(LA)存在爭(zhēng)議[1]，但是一些研究[2]指出，LA具有創(chuàng)傷小、術(shù)中應(yīng)變能力強(qiáng)及術(shù)后腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。闌尾殘端處理是LA的關(guān)鍵，因?yàn)椴煌趥鹘y(tǒng)手術(shù)那樣包埋殘端，腹腔鏡下闌尾殘端的處理方法仍具有爭(zhēng)議[3-6]，因此本研究探討微喬線縫合法和Endoloop套扎法在LA術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2016年1月至2018年4月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院住院的行LA手術(shù)患者126例，均發(fā)病時(shí)間為72 h內(nèi)，術(shù)前無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病。排除已經(jīng)形成闌尾周?chē)撃[、由其他疾病引起的繼發(fā)性闌尾炎、腹腔內(nèi)考慮有廣泛粘連，預(yù)估腹腔鏡難以順利完成、不能耐受腹腔鏡手術(shù)及有手術(shù)禁忌證的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

將126例患者根據(jù)術(shù)中闌尾殘端處理的方式分為2組：縫合組65例，男23例，女42例，年齡21～45(33.24±11.16)歲。急性闌尾炎16例，急性化膿性闌尾炎32例，急性壞疽性闌尾炎17例(闌尾根部穿孔9例)。套扎組61例，男22例，女39例，年齡21～52(31.36±10.76)歲。急性闌尾炎15例，急性化膿性闌尾炎33例，急性壞疽性闌尾炎13例(闌尾根部穿孔8例)。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均行LA，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素。術(shù)前常規(guī)排空膀胱。患者取平臥位，術(shù)者和助手位于患者左側(cè)，采用氣管插管全身麻醉。

麻醉后，常規(guī)采用臍孔入路法，取臍緣下長(zhǎng)10 mm 弧形切口。10 mm Trocar穿刺成功后，建立CO2人工氣腹(1.729 kPa)，置入腹腔鏡并直視下在恥骨聯(lián)合右上和左上陰毛分布區(qū)域內(nèi)分別做10、5 mm 切口引入Trocar。然后，調(diào)整取頭低足高、左側(cè)傾斜體位。進(jìn)一步探查證實(shí)闌尾炎診斷后行闌尾切除術(shù)，距根部約5 mm處切斷闌尾。然后，縫合組于闌尾根部行絲線包埋殘端，即提起闌尾系膜緣，用3-0微喬線縫扎位于系膜邊緣的闌尾動(dòng)靜脈并電凝切斷，電凝鉤切斷剩余闌尾系膜至闌尾根部，根部擬縫扎處分離鉗輕輕壓扎后用3-0微喬線漿膜下縫合2～3針，外科方結(jié)結(jié)扎。為避免縫線切割，結(jié)扎力度保持黏膜對(duì)合、管腔閉合即可，見(jiàn)封四圖1A—B。套扎組采用Endoloop套扎法處理闌尾殘端，即分離闌尾系膜，Hemolock夾閉系膜后切斷，電凝鉤切開(kāi)剩余闌尾系膜至闌尾根部，用Vicryl-Endoloop 0(Ethicon Endo-surgery)套扎2次，見(jiàn)封四圖1C—D。

2組均電凝鉤灼燒破壞闌尾殘端黏膜，殘端敞開(kāi)，選擇性放置腹腔引流管，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和手術(shù)成功率、并發(fā)癥(包括腹盆腔膿腫、右下腹戳孔感染、殘端瘺等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例?？p合組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于套扎組[(62.0±10.67)min比(56.80±11.94)min，P<0.05]，縫合組住院時(shí)間與套扎組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(5.5±0.8)d比(5.4±1.2)d，P>0.05]，縫合組住院費(fèi)用與套扎組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(10 230±152)元比(10 250±102)元，P>0.05]?？p合組手術(shù)成功65例(100.0%)，套扎組手術(shù)成功55例(90.0%)；縫合組手術(shù)成功率高于套扎組(P<0.05)。

2組均無(wú)腹盆腔膿腫、殘端瘺發(fā)生?？p合組右下腹戳孔感染3例(4.6%)，套扎組右下腹戳孔感染2例(3.3%)；縫合組右下腹戳孔感染發(fā)生率與套扎組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

急性闌尾炎是最常見(jiàn)的急腹癥之一。LA以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)逐步取代了傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)[1-2]。闌尾殘端處理是手術(shù)的核心，處置不當(dāng)會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，影響術(shù)后患者的康復(fù)[7]。有研究對(duì)比闌尾殘端結(jié)扎和Endo-loop套扎、Endo-stapler及Polymer Clips等方法，顯示套扎具有很好的可行性[3-5]，同時(shí)也有研究[6-8]指出，單純套扎具有一定的缺陷，如套扎線易于滑脫、不易扎在最理想的位置等。本研究結(jié)果顯示，縫合組手術(shù)成功率高于套扎組(P<0.05)，表明行LC手術(shù)患者采用闌尾根部行絲線包埋殘端效果更佳。

本研究結(jié)果顯示，共有5例患者發(fā)生右下腹戳孔感染，其中縫扎組3例，套扎組2例，分析其可能的原因?yàn)椋?)患者闌尾化膿、術(shù)后經(jīng)戳孔放置腹盆腔引流管，細(xì)菌經(jīng)引流管外壁播散；2)右下腹Trocar靠近闌尾區(qū)，若Trocar進(jìn)入腹腔過(guò)長(zhǎng)易造成間接污染，在拔出Trocar時(shí)造成戳孔的污染，因此提倡一次性穿刺器，因?yàn)槠浔砻嬗新菁y，能夠有效減少上述情況。此外，2組均未發(fā)生闌尾殘端瘺、腹盆腔殘余膿腫等并發(fā)癥，表明闌尾殘端縫扎安全、可行。

闌尾殘端處理主要是止血和防止殘端瘺。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是：在縫合闌尾殘端時(shí)，主要是為了確保在理想的部位結(jié)扎和結(jié)扎線不易脫落，結(jié)扎的力度則以閉合闌尾腔、黏膜對(duì)合并成輕度壓榨狀態(tài)即可，且剪斷根部可見(jiàn)少許滲血用電凝即可，這樣可保持血供，有助于殘端愈合，避免瘺的發(fā)生。