謝晶晶 吳慧莉 韋新法

(應急總醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京，100028)

上氣道解剖結構異常導致氣道不同程度的狹窄，是導致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome，OSAHS)發(fā)生的主要原因，其中臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾、呼吸暫停，夜間反復間歇性低氧和高碳酸血癥，導致多器官功能損害和心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，是嚴重危害人們健康的疾病之一，影響約8%的中老年人口，在60歲人群中，大約有50%的人打鼾[1]。OSAHS患者一般合并有鼻腔、鼻咽部、口咽腔和舌咽、喉咽及喉腔狹窄等上氣道多個平面的狹窄和阻塞，其中，鼻腔結構異常是OSAHS患者發(fā)生上氣道塌陷的主要致病因素之一。本文重點討論鼻腔擴容術在改善上氣道阻塞治療OSAHS患者中的應用及合理選擇問題，主要從以下幾點來討論。

1 鼻腔阻塞與OSAHS及其發(fā)病機制

鼻腔阻塞對睡眠呼吸障礙的影響一直是個值得研究和爭論的問題，早在19世紀開始，Wells和Car-Penter等[2-3]研究認為鼻通氣阻力增加與睡眠呼吸障礙關系密切。當前鼻腔阻塞所致OSAHS發(fā)病的原因成為研究的熱點，鼻腔阻塞對OSAHS發(fā)病的影響各家研究結論不一[4-5]。有學者[6]認為，鼻阻力與鼾聲及AHI無直接相關性；也有學者研究發(fā)現(xiàn)鼻腔呼吸總阻力與覺醒指數(shù)和覺醒總次數(shù)呈正相關性，與非動眼睡眠Ⅲ期和Ⅳ期時間百分比呈負相關性，而鼻阻力、鼻聲反射各參數(shù)與呼吸暫停低通氣指數(shù)、平均血氧飽和度及最低血氧飽和度均未見明顯相關性。大部分學者認為，部分性或完全性鼻阻塞均可能引起打鼾和阻塞性睡眠呼吸暫停。

鼻腔阻塞主要由鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻息肉、中下鼻甲肥大或鼻腔鼻竇結構異常等阻塞性疾病引起，其中鼻中隔偏曲、中下鼻甲肥大患者睡眠呼吸障礙疾病的發(fā)生率遠高于正常人群[7]，鼻腔阻塞的客觀檢查主要表現(xiàn)為鼻阻力上升。Young等[8]研究認為，鼻阻力的增加是OSAHS發(fā)病機制中的一項危險因子，盡管鼻腔本身具有骨性支架結構，不會發(fā)生自身的塌陷阻塞，但作為上氣道的“門戶”，在維持上氣道正常通氣功能方面起著非常重要的作用，正常上呼吸道阻力的40%～50%來自于鼻阻力，正是由于鼻阻力的存在才保證了肺泡氣體交換過程的充分完成。而鼻阻力增加導致發(fā)生OSAHS的機制如下：1)鼻腔是由軟骨和骨構成的骨性氣道，而咽腔是由肌肉和軟組織組成的軟組織氣道，當鼻腔阻塞后鼻阻力會增加，呼吸時鼻阻力會使咽腔的軟組織氣道負壓增大，引起咽腔黏膜及周圍軟組織塌陷，形成“無效氣道”，隨之胸腔內壓力降低，軟腭拍動，從而形成鼾聲；2)鼻腔阻塞后患者鼻氣流下降甚至停止，咽部擴張肌反射減弱，從而對呼吸的調節(jié)作用下降，對呼吸抑制作用減弱，導致代償性過度通氣呼吸暫停的發(fā)生；3)鼻腔阻塞后正常的呼吸途徑發(fā)生改變，改為經(jīng)口呼吸，使鼻翼肌和頦舌肌的肌電活動較鼻呼吸時減弱，氣道不易擴張，同時張口呼吸會使舌體松弛，舌自然后墜，從而阻塞咽腔；4)鼻阻力增高觸發(fā)鼻肺反射，通過不正常的鼻三叉神經(jīng)激活，減少肺的通氣量[9]；5)經(jīng)鼻—膈肌反射，因鼻腔內氣流的減少而引起增強膈肌活動的鼻黏膜受體的刺激減少，膈肌活動減弱而導致呼吸活動下降。將上述鼻腔阻塞導致或引起OSAHS加重的這種作用稱為鼻源頭性作用[10]。因此，通過鼻腔擴容術解除鼻阻塞，從而提高鼻腔的通氣功能，改善鼻腔通氣對治療OSAHS有重要意義。

2 鼻腔擴容術應用于睡眠疾病

針對鼻腔鼻竇結構異常導致OSAHS的這一源頭因素，有學者[11-12]提出了鼻腔擴容術理論，該技術是通過矯正鼻腔鼻竇異常結構，擴大鼻腔有效通氣容積，恢復雙側鼻腔通氣的對稱性，以減輕或緩解上氣道阻塞為目的的系列手術，該手術的意義在于降低上氣道通氣的前阻力，糾正并改善咽腔塌陷，恢復正常通氣功能。許多OSAHS患者可有鼻腔、腭咽及舌咽等多個平面的狹窄和阻塞，因此，并非所有的OSAHS患者均可通過改良懸雍垂腭咽成形術(H—UPPP)或單純舌部手術來改善和恢復上氣道通氣功能，應根據(jù)具體阻塞部位采取有針對性的手術，以獲得較好的治療效果。彭易坤等[13]發(fā)現(xiàn)單純H-UPPP手術治療后總有效率明顯低于H-UPPP加鼻腔擴容術后的總有效率，因此鼻腔擴容術可以明顯提高H-UPPP的治療效果。趙躍庚等[14]通過研究80例OSAHS患者，比較單純鼻腔手術、鼻腔咽部聯(lián)合手術2組患者術前術后鼾聲評分、ESS評分、生命質量問卷QSQ評分、AHI、LSaO2、CT90(血氧飽和度低于90%占睡眠時間的百分比)、睡眠分期，結果顯示鼻腔及咽部聯(lián)合手術治療OSAHS較單純鼻腔手術的臨床療效顯著。還有研究顯示鼻腔擴容聯(lián)合改良懸雍垂腭咽成形術觀察組無論是OSAHS手術有效率還是血壓改善情況均明顯優(yōu)于單純改良懸雍垂腭咽成形或鼻腔擴容術組，說明對存在多平面狹窄阻塞的患者，多平面聯(lián)合手術對消除呼吸事件和改善心血管系統(tǒng)不良反應方面均具有明顯的優(yōu)勢[15]。

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，工作壓力增加，失眠已成為現(xiàn)代社會越來越常見的疾病。目前我國失眠患者人數(shù)占比高達42.5%，其中成年人失眠比例高達38.2%。失眠患者常常有難以入睡、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡或醒后不適，如頭痛、頭昏、心悸、健忘、精神疲乏、心神不寧等癥狀。吳樹濃等[16]研究表明鼻腔擴容術對患有鼻腔堵塞的失眠患者有改善其睡眠質量的作用。鼻腔堵塞患者術前多是淺睡眠，手術后能較快進入深睡眠，睡眠時間延長，多夢癥狀減少，精神狀況改善，說明睡眠質量提高。有憂郁焦慮癥狀的患者，手術后焦慮癥狀大幅減輕，是否提示鼻腔阻塞與抑郁癥相關，值得進一步研究。但是也有學者提出不同的見解：Kalam等認為鼻內鏡手術不能改善OSAHS的癥狀，F(xiàn)riedman等研究50例OSAHS患者發(fā)現(xiàn)，鼻內鏡手術可改善鼻部氣流，但是對于AHI沒有顯著影響，Versel和Pirsig[17]報道鼻內鏡手術治療OSAHS成功率<20%。

3 鼻腔擴容術在OSAHS患者治療中對鼻腔功能及咽腔結構的影響

鼻腔擴容手術既能解決好鼻腔通氣問題，也會給正壓通氣治療及經(jīng)鼻全麻插管作好準備，同時可以減少插管引起的鼻出血。目前研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔擴容術可以增加鼻腔的有效通氣容積，從而降低鼻阻力和咽腔塌陷壓，使咽腔黏膜腫脹減輕及咽腔順應性降低，患者睡眠狀態(tài)下上氣道通氣功能障礙不僅得到明顯改善，而且患者白天嗜睡程度得到減輕，從而患者夜問睡眠質量和生命質量得到明顯的提高。洪衛(wèi)都等[18]選擇56例OSAHS患者行鼻腔擴容術，術后患者AHI、平均血氧飽和度、最低血氧飽和度、鼾聲量表評分、鼻堵評分、ESS評分均較術前下降，提示鼻腔擴容術在緩解OSAHS嚴重程度及改善鼻腔功能主觀癥狀方面有顯著療效。張瑜等[19]選擇收治110例OSAHS患者行鼻腔擴容術，術后AHI、LSaO2、鼻阻力、軟腭長度較術前有顯著差異，顯示鼻腔擴容術降低鼻阻力的同時，使鼻腔氣流狀態(tài)和咽腔氣流狀態(tài)得以改善，從而使患者咽喉結構特征改善，提高患者睡眠質量及生命質量。

4 鼻腔擴容術應用于改善上氣道阻塞治療OSAHS中的合理選擇

對于不同嚴重程度、不同阻塞平面導致的OSAHS患者的手術方式的選擇一直是耳鼻喉科臨床醫(yī)師最為關切的問題之一。翻閱大量文獻得出，鼻腔擴容術適合治療以伴有鼻塞為主的輕中度OSAHS患者，值得臨床推廣。臧洪瑞等[20]選擇輕、中、重度OSAHS患者各1例進行鼻腔擴容術治療，提取術前術后上氣道CT掃描數(shù)據(jù)，建議鼻腔咽腔三維模型，運用計算流體力學方法，進行數(shù)值模擬計算，分析三者術前術后上氣道流場的改變；結果顯示：輕、中度病例OSAHS患者術后鼻腔通氣容積增加，鼻腔壓力明顯減小，且分布相對均勻，咽腔氣流速度減低，咽腔負壓降低，上氣道總阻力降低。重度OSAHS患者手術前后鼻腔通氣有所改善，但術前、術后咽腔氣流速度差異明顯，咽腔負壓升高，上氣道總阻力增大。此研究為選擇合適的鼻腔擴容手術適應證提供依據(jù)，為個性化鼻腔擴容術提供研究方法。鄧建華等[21]研究阻塞平面均在口咽部以上的OSAHS患者40例，顯示術后AHI、LSaO2以及VAS、ESS評分與術前比較，均有顯著差異，提示鼻腔擴容術對治療口咽部以上的OSAHS患者在主觀癥狀和客觀評價指標上均有顯著性改變。

近幾年國內關于鼻腔擴容術對OSAHS療效分析的文獻資料，均有一個共同缺陷，即患者大多為多平面阻塞，也是導致手術療效結論不一的原因。陳曦等[22]對23例單獨鼻腔手術治療OSAHS的遠期療效觀察發(fā)現(xiàn)，總有效率僅為21.74%，分析原因也是由于大部分患者存在多個平面阻塞。對于鼻腔擴容術前最狹窄部位位于鼻腔的OSAHS患者來說，鼻腔擴容術能降低鼻腔總阻力，降低鼻腔壓力梯度能夠相應降低上氣道總阻力；而對于術前上氣道最狹窄部位位于腭咽腔的OSAHS患者來說，鼻腔擴容術雖改善鼻腔阻力，有時反而會使得上氣道阻力總阻力升高。也就是說對于上氣道最狹窄部位位于腭咽腔平面的OSAHS患者來說，鼻腔擴容術盡管改善鼻腔通氣，但并不一定能夠降低整個上氣道的總阻力。

鼻腔擴容術能否治療OSAHS取決于鼻腔通氣程度改善是否能對咽腔(尤其腭咽區(qū))產(chǎn)生有益的影響。所以需根據(jù)OSAHS患者不同病情程度及阻塞平面，來選取合適的手術方式。孫宇和孫秀珍[23]對重度OSAHS患者上氣道生物力學數(shù)值模型重建的研究表明，重度OSAHS患者術前上氣道存在多平面阻塞因素(鼻腔平面和腭咽平面)，單純鼻腔擴容術可以很好的改善鼻腔通氣情況，使鼻腔氣流場數(shù)值分析趨于正常化，但由于術后軟腭后區(qū)阻力占上氣道阻力比例明顯增大，氣流進入氣道后在軟腭后區(qū)受阻，從而使軟腭受到的作用力增大，在一定程度上增大軟腭位移，使得軟腭區(qū)域變小，因而重度OSAHS患者術后治療效果不佳。葉錦華等[24]通過研究鼻腔擴容術對40例中重度OSAHS患者的療效，結果為所有患者鼾聲指數(shù)及ESS評分較術前有明顯改善，而睡眠監(jiān)測中AHI及LSaO2與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明單純鼻腔擴容術可以改善患者主觀癥狀及鼾聲指數(shù)，但不能解決上呼吸道阻塞引起的缺氧狀態(tài)，對于中重度OSAHS患者仍需行口咽部手術，達到良好的治療效果。

5 鼻腔擴容術聯(lián)合改良腭咽成形術在時間上的選擇

針對存在多平面阻塞因素的中重度OSAHS患者，是同期行鼻腔擴容術聯(lián)合改良腭咽成形術或是分期行2種手術，一直存有爭議。王佳等[25]研究表明單純行鼻腔擴容術對阻塞平面主要位于鼻腔及鼻咽平面的輕度及部分中度OSAHS患者效果良好，可免去二期咽部手術；鼻腔擴容聯(lián)合H-UPPP手術對存在鼻腔、咽腔雙平面阻塞的中重度OSAHS患者效果良好。來自中、重度組，存在雙平面阻塞，經(jīng)鼻腔手術6個月后主觀癥狀有一定程度改善，但AHI仍未能達到有效緩解的程度，需進一步行H-UPPP手術以達到最佳效果。同期行鼻腔擴容術聯(lián)合H-UPPP手術對于同時存在鼻腔及咽腔雙平面阻塞的患者雖可一期達到最大療效，但易出現(xiàn)因軟腭切除過多而造成的軟腭關閉不全、吞咽功能障礙、咽鼓管功能障礙及聲音改變等并發(fā)癥，增加患者的痛苦；并且由于術后鼻腔填塞、咽部疼痛、出血等因素造成呼吸道梗阻甚至窒息等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[26]。Vicini[27]等指出，腭部的疼痛是上呼吸道所有手術平面中疼痛等級最高的區(qū)域，尤其對于中老年患者，這種疼痛會增加術后呼吸道梗阻的發(fā)生率[28]。而采取分期手術的方法，通過一期術后療效觀察可使一部分患者免去二期手術，減輕患者的痛苦，減少住院時間。需要接受二期咽部手術的患者鼻部術腔已完全恢復正常，通氣良好，術后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率會大大降低。而侯麗等[29]持有不同觀點，其研究則認為治療重度OSAHS患者若同期行鼻腔擴容術、改良腭咽成型術可避免分期手術帶來的不便，節(jié)省患者經(jīng)濟負擔。但OSASH患者長期處于低氧、高碳酸血癥狀態(tài)，這種狀態(tài)能夠引起機體一系列病理生理變化，患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)疾病。術前對心肺腦等重要臟器的功能進行評估，控制高血壓、心臟病、糖尿病等并發(fā)疾病程度是實施手術的前提。術前先行持續(xù)正壓通氣治療可以改善機體的缺氧狀態(tài)，提高手術耐受性。由于術后患者肌松藥物代謝不完全與二次分布及釋放導致肌張力未完全恢復，再者術中長時間器械壓迫舌體造成腫脹、加之術中高氧飽和度，對呼吸中樞的抑制作用可引起術后呼吸道阻塞。而術區(qū)出血、咽部凝血塊潴留也是引起氣道阻塞的重要因素。因此重度患者可于術后保留氣管插管、送重癥監(jiān)護觀察24 h，待患者完全清醒、度過手術危險期后，再拔除氣管插管。送回普通病房后，仍進行心電監(jiān)護，觀察患者的呼吸，術區(qū)有無出血、咽部水腫狀態(tài)，視情況給予糖皮質激素消除水腫。若患者咽痛而進食困難，適當延長補液時間，使患者安全度過圍手術期。

綜上所述，鼻腔擴容術雖是治療OSAHS的重要措施，但是一個基礎手術，只有部分患者可能達到治愈的目標，嚴格選擇程度、準確判斷阻塞平面、選擇適宜手術方式可能對提高阻塞平面位于口咽部以上的OSAHS患者的療效有重要意義。采用更客觀的檢查方法，如鼻阻力測定、鼻腔空氣動力學檢測等，術前更真實地模擬睡眠狀態(tài)下的上氣道狀態(tài)檢查，才能更準確評價療效，以此發(fā)揮鼻腔擴容術改善上氣道阻力治療OSAHS的臨床價值。