林燕萍 陳麗文

(廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，廈門，361000)

對于老年腦卒中患者來說，嚴(yán)重的阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive Sleep Apnea，OSA)合并吞咽障礙可引發(fā)抑郁、焦慮、肺炎等風(fēng)險事件，增加患者疾病的復(fù)發(fā)率[1]。隨著醫(yī)療領(lǐng)域的拓展，如何給予老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者準(zhǔn)確的康復(fù)治療與護(hù)理成為眾多學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)問題。綜合護(hù)理作為新型護(hù)理模式，其對老年腦卒中患者OSA及吞咽障礙等并發(fā)癥的積極影響成為臨床新興探究方向[2]?；诖耍疚膶⒕C合護(hù)理應(yīng)用于老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者中，并研究其應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的老年腦卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停合并吞咽障礙患者96例作為研究對象，按照紅藍(lán)雙色球法隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組48例。對照組中男25例，女23例；年齡63～79歲，平均年齡(71.14±2.62)歲；腦卒中類型：缺血性腦卒中28例，出血性腦卒中20例。觀察組中男26例，女22例；年齡62～78歲，平均年齡(70.86±2.48)歲，腦卒中類型：缺血性腦卒中27例，出血性腦卒中21例。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnography,PSG)診斷及經(jīng)急性卒中吞咽障礙篩查(Acute Stroke Dysphagia Screen,ASDS)確診患者存在OSA并吞咽障礙；臨床資料完整；參與研究的患者及其家屬均獲知情權(quán)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并血液、淋巴等循環(huán)系統(tǒng)障礙者；患有肝、腎等重要器質(zhì)性功能障礙者；患有精神障礙者。

1.4 研究方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括病情觀察、用藥指導(dǎo)、正壓通氣護(hù)理、心理疏導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，接受綜合護(hù)理，內(nèi)容如下。1)遵醫(yī)行為干預(yù)：在展開治療及康復(fù)訓(xùn)練前，護(hù)理人員可通過播放視頻、發(fā)放宣傳手冊、當(dāng)面宣講等方式，向患者講解治療及康復(fù)訓(xùn)練的目的、方法、預(yù)期目標(biāo)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，使患者正確認(rèn)識疾病的治療及康復(fù)，防止因認(rèn)知不足產(chǎn)生恐懼、緊張等負(fù)面情緒，影響治療效果，導(dǎo)致遵醫(yī)行為下降等。治療及康復(fù)訓(xùn)練期間，護(hù)理人員需密切關(guān)注患者的情緒狀況，根據(jù)患者的具體情緒表現(xiàn)，給予針對性的語言鼓勵或疏導(dǎo)，并告知患者治療及康復(fù)訓(xùn)練均屬于長期過程，幫助患者樹立持之以恒的耐心及毅力，提高患者的配合程度，以加快康復(fù)進(jìn)程。2)飲食指導(dǎo)：部分腦卒中恢復(fù)期患者在進(jìn)食時觀看電視、聊天、進(jìn)食過快等習(xí)慣，都會加重吞咽功能障礙，不利于病情恢復(fù)。因此，護(hù)理人員可在每日進(jìn)食前關(guān)閉電視、叮囑患者家屬暫時停止聊天等，幫助患者集中注意力，引導(dǎo)其緩慢進(jìn)食；根據(jù)患者吞咽障礙的嚴(yán)重程度及病情需要，選擇不同的食物形態(tài)及種類，制定針對性的飲食配比方案，規(guī)定患者的一口進(jìn)食量，方案的具體內(nèi)容可根據(jù)定期的吞咽功能評估狀況適時調(diào)整；腦卒中吞咽功能障礙患者的進(jìn)食餐具可選擇手柄較長、匙心小且淺的不銹鋼飯匙，水杯的式樣應(yīng)有切口，喝水時杯中的水量應(yīng)超過杯容量的一半以上，防止患者出現(xiàn)誤吸。3)睡眠護(hù)理：存在OSA的腦卒中患者應(yīng)嚴(yán)格控制白天的睡眠量，規(guī)定患者早上7點(diǎn)起床行康復(fù)鍛煉，晚上10點(diǎn)前停止活動準(zhǔn)備入睡，午休時間為1 h；將室內(nèi)溫度控制在22～25 ℃，濕度控制在45%～55%，提高患者體表舒適度；患者入睡時，護(hù)理人員可采用拉上遮光簾、播放輕音樂、關(guān)閉手機(jī)等電源的方式，減少外界不必要的干擾，幫助患者快速入睡。此外，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者選擇側(cè)臥位入睡，以提高上氣道的通暢度，改善患者的睡眠質(zhì)量。

1.5 觀察指標(biāo) 采用洼田飲水試驗(yàn)觀察2組患者護(hù)理后的吞咽功能，并使用睡眠監(jiān)測儀監(jiān)測其夜間最低血氧飽和度(Lowest Oxygen Saturation,LSaO2)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(Apnea Hypopnea Index,AHI)、最長呼吸暫停時間等。

洼田飲水試驗(yàn)[3]：患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下喝下30 mL溫開水，記錄其所需時間及嗆咳情況，并劃分等級：1次喝完，無嗆咳，所需時間可分為<5 s、>5 s為Ⅰ級；2次以上喝完，無嗆咳為Ⅱ級；1次喝完，有嗆咳為Ⅲ級；2次以上喝完，有嗆咳為Ⅳ級；不能順利將水喝完，多次出現(xiàn)嗆咳為Ⅴ級。評估吞咽功能：患者喝水所需時間<5 s，且嗆咳，試驗(yàn)等級為Ⅰ級為正常；患者喝水所需時間>5 s，試驗(yàn)等級為Ⅰ～Ⅱ級為可疑；患者試驗(yàn)等級為Ⅲ～Ⅴ級為異常。有效率=(正常+可疑)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 2組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 觀察組的洼田飲水試驗(yàn)總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較[例(%)]

2.2 2組患者夜間LSaO2、AHI及最長呼吸暫停時間比較 護(hù)理后觀察組的夜間LSaO2高于對照組，AHI低于對照組，最長呼吸暫停時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者夜間LSaO2、AHI及最長呼吸暫停時間比較

3 討論

老年腦卒中患者常見OSA及吞咽障礙等并發(fā)癥，且二者合并概率較高，對患者各項(xiàng)功能的恢復(fù)造成消極影響[4]。OSA是指上氣道狹窄或阻塞導(dǎo)致的睡眠呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作，老年腦卒中患者并發(fā)該疾病后，易出現(xiàn)間斷性低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠障礙等疾病，表現(xiàn)為夜間睡眠不安穩(wěn)，易驚醒，且白天困倦發(fā)力。經(jīng)臨床研究證實(shí)[5]，OSA已成為腦卒中患者夜間猝死的主要因素。

綜合護(hù)理在老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者中的應(yīng)用，可結(jié)合患者的個體差異、飲食習(xí)慣、睡眠行為等進(jìn)行綜合護(hù)理，應(yīng)用效果良好[6]。本次研究數(shù)據(jù)顯示，采用綜合護(hù)理的觀察組患者，在洼田飲水試驗(yàn)中的吞咽功能改善程度明顯高于對照組，且夜間LSaO2、AHI、最長呼吸暫停時間等均得到明顯改善。這表明，綜合護(hù)理對腦卒中患者的OSA并吞咽障礙等并發(fā)癥的護(hù)理作用較可靠。

綜上所述，綜合護(hù)理可有效改善老年腦卒中后OSA并吞咽障礙患者的吞咽功能，提高患者的夜間LSaO2，降低AHI，縮短最長呼吸暫停時間，臨床應(yīng)用效果較好。