黃水金 徐暉

【關(guān)鍵詞】老年;慢性心衰急性加重;高尿酸血癥

【中圖分類號】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2019.31..01

慢性心衰是各種心臟疾病進(jìn)展到嚴(yán)重和終末階段的一組復(fù)雜臨床綜合征，發(fā)病率高，在老年患者中尤為常見，是當(dāng)今最重要的心血管疾病之一。利尿劑可以減少慢性心衰患者體液潴留，但同時也會抑制尿酸排泄，引起血尿酸升高、甚至誘發(fā)痛風(fēng)。慢性心衰合并高尿酸血癥患者進(jìn)行利尿治療的同時如何控制血尿酸值得深思。本文就一例老年慢性心衰急性加重伴高尿酸血癥患者的病例進(jìn)行討論，對其藥物治療方案進(jìn)行總結(jié)分析。

1 病史摘要

患者，女，65歲，體重43 kg，以“反復(fù)活動后氣促8年，加重5天”為主訴入院。5天前入睡時出現(xiàn)呼吸困難癥狀，坐起好轉(zhuǎn)，活動后氣促加重，伴頭暈、視物旋轉(zhuǎn)。門診查NT-Bnp8444 pg/mL，心臟彩超：EF：33%，雙下肢浮腫，診斷為：慢性心力衰竭急性加重、心功能III級。入院后查NT-Bnp7888.00 pg/mL，肌酐108 ?mol/L，尿酸611 ?mol/L，血鉀3.8 mmol/L，予呋塞米片20 mg bid、螺內(nèi)酯片20 mg qd，培哚普利片4 mg qd，氯化鉀緩釋片1 g tid，3d后復(fù)查NT-Bnp604.10 pg/mL，肌酐93 ?mol/L，尿酸591 ?mol/L，血鉀4.2 mmol/L，予改培哚普利為氯沙坦鉀片50 mg qd，繼續(xù)治療7天后復(fù)查NT-Bnp 389.70 pg/mL，肌酐100 ?mol/L，尿酸514 ?mol/L，血鉀5.5 mmol/L，予加用美托洛爾緩釋片11.875 mg，停用氯化鉀、螺內(nèi)酯。繼續(xù)治療10 d，復(fù)查尿酸445 ?mol/L、血鉀4.1 mmol/L、肌酐93 ?mol/L，患者無氣喘、頭暈、心悸等不適癥狀，雙下肢水腫消退，予出院后繼續(xù)治療。

2 分析與討論

2.1 初始心衰利尿治療方案分析

慢性心衰的治療目標(biāo)主要為緩解心衰癥狀、改善心衰預(yù)后。對于有體液潴留的心衰患者，利尿劑是唯一可以控制和消除體液潴留的藥物，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)?；颊咛幱诼孕牧λソ呒毙约又仄?，有明顯水腫伴腎功能損害，首選袢利尿劑，該藥易導(dǎo)致高尿酸血癥、低鉀等不良反應(yīng)，但高尿酸血癥并不是心衰利尿治療的禁忌證，控制利尿劑的劑量和使用時間可以減弱利尿劑引起的尿酸升高，因此，選用較低劑量的呋塞米（40 mg/d）利尿治療，患者血鉀偏低，合用小劑量的螺內(nèi)酯保鉀利尿、改善心室重構(gòu)，同時予氯化鉀補(bǔ)鉀治療，并密切監(jiān)測尿酸、肌酐、電解質(zhì)，囑患者低嘌呤飲食。

2.2 治療過程降尿酸方案分析

目前，對無癥狀高尿酸血癥合并多種心血管危險因素或心血管疾病時是否給予降尿酸治療，還沒有一致意見。降尿酸治療能否成為一個降低心血管終點(diǎn)事件的有效措施還缺乏高質(zhì)量循證證據(jù)。生活方式改變是治療高尿酸血癥的核心，囑患者低嘌呤飲食、戒煙、堅(jiān)持運(yùn)動和控制體重。心衰患者存在低氧血癥及心衰失代償期腎灌注減少會導(dǎo)致血尿酸排泄減少[1]。心力衰竭患者隨心功能升級，血清尿酸水平顯著升高，心功能改善后，血清尿酸水平下降[2]。患者在心衰治療3天后血尿酸水平降低，可能與心功能改善相關(guān)?；颊邔騽┓磻?yīng)較敏感，癥狀控制穩(wěn)定后利尿劑可減量，在利尿劑減量或停用后尿酸水平可能進(jìn)一步降低?；颊甙槟I功能損傷，臨床常用降尿酸藥物（苯溴馬隆和別嘌醇）均存在加重腎損害的風(fēng)險。氯沙坦可通過抑制腎小球遠(yuǎn)區(qū)小管對尿酸的重吸收而促進(jìn)尿酸的排泄，其降尿酸效果不及苯溴馬隆和別嘌醇，但可改善心肌重構(gòu)及腎功能。鑒于患者無痛風(fēng)發(fā)作或尿酸急劇升高，可密切監(jiān)測血尿酸，予弱效、安全性高的氯沙坦降尿酸治療，觀察血尿酸水平的變化。繼續(xù)治療7 d后，尿酸進(jìn)一步下降，血鉀偏高，予停用氯化鉀、螺內(nèi)酯，繼續(xù)治療10 d后，尿酸明顯降低。

3 總 結(jié)

老年慢性心衰患者存在基礎(chǔ)疾病多，在治療心衰的同時應(yīng)盡可能兼顧基礎(chǔ)疾病的改善與控制，選擇合理的藥物治療方案對疾病治療將起到事半功倍的作用。慢性心衰患者易伴發(fā)尿酸升高，高尿酸可通過刺激局部 RAAS 系統(tǒng)引起血管心肌重構(gòu)[3]、積極控制血尿酸能夠改善慢性心衰患者的短期預(yù)后[4]。臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者病情，協(xié)助醫(yī)生選擇適合患者的治療藥物及選擇正確的給藥時機(jī)來制定治療方案，從而更好地保障患者的臨床療效和藥物安全性。

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本文編輯：李 豆