許婷婷，葉 濤，文 丹，陳雪飛，季永娟，戴琳峰

（1.上海市靜安區(qū)南京西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200041； 2.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200041）

高血壓目前患病人數(shù)約占我國(guó)人口的十分之一，而且隨著人口老齡化的加重，高血壓患者越來(lái)越多[1]。目前，社區(qū)多數(shù)高血壓患者控制效果不理想，其重要原因是患者高血壓知識(shí)缺乏、自我管理能力差、治療依從性不佳[2]。為此，我們選取了240例高血壓患者實(shí)施家庭醫(yī)生及護(hù)士責(zé)任制管理，并對(duì)社區(qū)護(hù)士在家庭醫(yī)生責(zé)任制中的作用進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2018年1月上海市靜安區(qū)南京西路街道所轄5個(gè)社區(qū)內(nèi)≥40歲的240例高血壓患者，采用分層隨機(jī)抽樣法分成干預(yù)組和對(duì)照組，各120例。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案，內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、高血壓病史、服藥情況及身體狀況。護(hù)士對(duì)高血壓患者進(jìn)行隨訪和干預(yù)管理，主要包含：測(cè)量血壓每月一次，知悉服藥情況，引導(dǎo)患者合理的運(yùn)動(dòng)與膳食、控制體重、控?zé)?。每年健康教育宣傳欄出?期，利用宣傳日舉行2次高血壓健康教育講座和進(jìn)行1次相關(guān)義診。

1.2.2 干預(yù)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)行家庭醫(yī)生及護(hù)士責(zé)任制管理。小組根據(jù)患者情況制訂個(gè)性化干預(yù)管理措施，主要包含：（1）動(dòng)態(tài)管理：為患者建立個(gè)人檔案，小組對(duì)檔案負(fù)責(zé)動(dòng)態(tài)更新；（2）干預(yù)方法：護(hù)士依據(jù)患者情況訂制個(gè)體化健康教育方案，向患者介紹高血壓的病因、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、治療方法、如何預(yù)防并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)，針對(duì)患者的認(rèn)識(shí)誤區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)（3）指導(dǎo)內(nèi)容：①指導(dǎo)用藥：社區(qū)護(hù)士聯(lián)系患者半個(gè)月回社區(qū)站點(diǎn)復(fù)查1次血壓，詳細(xì)知曉其服藥情況；如果降壓效果不佳，及時(shí)向家庭醫(yī)生溝通，家庭醫(yī)生依據(jù)情況盡快調(diào)整藥物，家庭醫(yī)生如果無(wú)法解決，立即聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生，共同商定最佳治療方案；如需住院治療馬上聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院開通綠色住院通道，轉(zhuǎn)到心血管?？七M(jìn)行治療，全程無(wú)縫鏈接。②指導(dǎo)飲食：社區(qū)護(hù)士熟悉了解患者飲食情況，對(duì)依從性不強(qiáng)的患者，強(qiáng)調(diào)飲食在疾病控制中的重要性，促使患者形成低鹽低脂、高纖維飲食習(xí)慣，控制體重，幫助其戒煙限酒。③體能鍛煉：指導(dǎo)患者根據(jù)實(shí)際情況選擇適合的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如慢跑、快走、爬山、游泳、跳舞、太極拳等。一般每次鍛煉30 min，每周3～5次。④個(gè)人技能培訓(xùn)：對(duì)患者自我血壓測(cè)量情況進(jìn)行了解，講解每天測(cè)量血壓的重要性，指導(dǎo)患者每天自測(cè)1次血壓，如果有異常情況要立即與護(hù)士反饋，護(hù)士及時(shí)向家庭醫(yī)生反映，并指導(dǎo)患者熟悉高血壓危象和處理方法。⑤心理護(hù)理：原發(fā)性高血壓與長(zhǎng)期心理緊張、壓抑等心理因素有關(guān)[3]，因此在治療高血壓的同時(shí)不能放松心理治療。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者干預(yù)1年后進(jìn)行高血壓病相關(guān)知識(shí)及高血壓自我管理問卷調(diào)查，評(píng)估高血壓知識(shí)掌握情況改善情況，并測(cè)量血壓情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓比較

兩組干預(yù)前收縮壓和舒張壓無(wú)明顯差異（P＞0.05）；兩組干預(yù)后收縮壓和舒張壓均下降，與干預(yù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組干預(yù)后收縮壓和舒張壓顯著低于對(duì)照組干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）

2.2 兩組高血壓知識(shí)知曉率比較

兩組干預(yù)前高血壓知識(shí)知曉率無(wú)明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)組對(duì)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、高血壓危害、危險(xiǎn)因素、治療方法、預(yù)防知識(shí)的知曉率較實(shí)施干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組干預(yù)前后變化不明顯，干預(yù)組干預(yù)后高血壓知曉率高于對(duì)照組（P＜0.01）

3 討 論

研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組和對(duì)照組血壓均顯著下降，但干預(yù)組下降程度顯著高于對(duì)照組，而且干預(yù)組高血壓知識(shí)知曉率和自我管理能力顯著高于對(duì)照組，有利于患者日常血壓的控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

家庭醫(yī)生及護(hù)士責(zé)任制充分發(fā)揮了社區(qū)護(hù)士專業(yè)特長(zhǎng)，建立了社區(qū)護(hù)士管理工作體系，明確了家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士各自承擔(dān)的職責(zé)，鞏固了醫(yī)患之間的朋友式服務(wù)關(guān)系，是一種更有益于醫(yī)患合作關(guān)系的醫(yī)療模式，值得推廣應(yīng)用。