鄧云珍 林惠香 許清華

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指采用引導(dǎo)針經(jīng)外周靜脈穿刺，將一根由磚膠材料制成、標(biāo)有刻度能以放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管插入并使其頂端位于上腔靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管置入技術(shù)。20世紀(jì)90年代PICC引入我國(guó)，1996年首次報(bào)告PICC應(yīng)用于早產(chǎn)兒[1]。其具有操作簡(jiǎn)單、置管成功率高、合并癥少、相對(duì)安全、易于固定等優(yōu)點(diǎn)，主要用于為極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBW）和危重新生兒輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)和刺激性藥物[2]。在臨床上早產(chǎn)兒救治過(guò)程中，經(jīng)外周靜脈行PICC置管已經(jīng)越來(lái)越廣泛，由于早產(chǎn)兒的血管細(xì)而短，在臨床置管中較成人置管更困難，為了保證一次置管的成功率，在置管過(guò)程中操作者往往會(huì)在血管最明顯處作為首選穿刺點(diǎn)，由于早產(chǎn)兒皮下脂肪薄，導(dǎo)管在皮下直接與血管相接觸，使置管后的早產(chǎn)兒較易發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血、導(dǎo)管移行等并發(fā)癥。在臨床置管操作中，根據(jù)血管與皮下組織的解剖位置及特點(diǎn)，筆者所在醫(yī)院NICU于2016年1月-2018年12月對(duì)128例早產(chǎn)兒通過(guò)選擇不同的穿刺點(diǎn)進(jìn)行PICC置管并進(jìn)行對(duì)比觀察。現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年12月入住某三級(jí)甲等醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU），需通過(guò)置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，經(jīng)與患兒家屬簽署知情同意書(shū)，此研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：需置入中心靜脈導(dǎo)管；醫(yī)生開(kāi)具中心靜脈導(dǎo)管穿刺術(shù)醫(yī)囑。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；穿刺點(diǎn)皮膚異常及破損、感染。共納入128例，按入院順序隨機(jī)分成兩組。觀察組64例，男42例，女22例，出生胎齡（28.37±0.97）周，體重（1.30±0.20）kg；疾病類(lèi)型：早產(chǎn)低出生體重兒21例，早產(chǎn)極低出生體重兒42例，早產(chǎn)超低出生體重兒1例；凝血功能指標(biāo)：活化部分凝血酶原時(shí)間（APPT）（30.70±3.45）s，凝血酶原時(shí)間（PT）（11.64±0.98）s，纖維蛋白原（FIB）（2.94±0.59）g/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）（3.12±1.03） μg/ml，D-二聚體（0.36±0.09）mg/L。對(duì)照組64例，男38例，女26例，出生胎齡（28.61±1.17）周，體重（1.31±0.22）kg；疾病類(lèi)型：早產(chǎn)低出生體重兒18例，早產(chǎn)極低出生體重兒44例，早產(chǎn)超低出生體重兒2例；凝血功能指標(biāo)：活化部分凝血酶原時(shí)間（APPT）（30.71±3.66）s，凝血酶原時(shí)間（PT）（11.62±0.94）s，纖維蛋白原（FIB）（2.87±0.53）g/L， 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）（3.05±1.12） μg/ml，D-二聚體（0.38±0.09）g/L。兩組患兒的性別、出生胎齡、體重、疾病種類(lèi)、凝血功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料

準(zhǔn)備免洗手消毒液、無(wú)菌換藥包（75%酒精棉球、0.5%碘伏棉球、無(wú)菌鑷子2把）、0.9%氯化鈉（250 ml）1袋、尺子、紙、筆、10 ml注射器1支、無(wú)菌手套4副、無(wú)菌手術(shù)衣2件、6 cm×7 cm無(wú)菌透明敷貼1片、無(wú)菌棉簽1包、0.9%氯化鈉注射液（500 ml）1瓶、PICC穿刺敷料包、1.9Fr PICC一次性導(dǎo)管包1包、PICC導(dǎo)管套裝1套、PICC維護(hù)記錄單。

1.3 方法

對(duì)照組：PICC置管時(shí)將早產(chǎn)兒平臥位置于輻射臺(tái)上或暖箱內(nèi)，穿刺一側(cè)手臂外展與軀干呈90°角，床頭抬高30°。測(cè)量長(zhǎng)度為從預(yù)穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再加0.5～1 cm[3]，并記錄，測(cè)量臂圍，操作者洗手、戴口罩、穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)粉無(wú)菌手套，按規(guī)范消毒鋪巾，操作者再次以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行消毒，消毒范圍上至腋下和穿刺側(cè)鎖骨中線(xiàn)以?xún)?nèi)，下至整臂（包括手掌、手背、手指）待干，準(zhǔn)備導(dǎo)管，扎無(wú)菌止血帶，操作者右手持導(dǎo)入鞘，繃緊皮膚，以15°～30°角在血管最顯露處進(jìn)針，見(jiàn)回血后降低角度沿著血管再進(jìn)0.5 cm，將導(dǎo)入鞘送入血管內(nèi)，松止血帶，將導(dǎo)管送入預(yù)定的長(zhǎng)度后，抽回血，脈沖式?jīng)_封管，撤導(dǎo)入鞘，助手輕按壓穿刺點(diǎn)止血，固定導(dǎo)管，行胸部正位X線(xiàn)片確定PICC導(dǎo)管頭端位置。

觀察組：材料準(zhǔn)備與操作方法與對(duì)照相同，不同之處是血管的穿刺位置不同，操作者右手持導(dǎo)入鞘，繃緊皮膚，以15°～30°角在血管最顯露處外0.5 cm處進(jìn)針，導(dǎo)入鞘在皮下潛行0.5 cm后從血管上方進(jìn)針，見(jiàn)回血后降低角度沿著血管再進(jìn)0.5 cm，將導(dǎo)入鞘送入血管內(nèi)，松止血帶，將導(dǎo)管送入預(yù)定的長(zhǎng)度后，抽回血，脈沖式?jīng)_封管，撤導(dǎo)入鞘，助手輕按壓穿刺點(diǎn)止血，固定導(dǎo)管，行胸部正位X線(xiàn)片確定PICC導(dǎo)管頭端位置。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組新生兒置管后24 h及置管后48 h的滲血的例數(shù)、導(dǎo)管移行的距離、穿刺點(diǎn)愈合的時(shí)間。

穿刺點(diǎn)滲血標(biāo)準(zhǔn)：先將止血棉進(jìn)行模擬滲血試驗(yàn)，止血棉2個(gè)象限內(nèi)可見(jiàn)血跡滲血量為0.15 ml，止血棉四個(gè)象限均可見(jiàn)血跡滲血量為0.3 ml，統(tǒng)一將止血棉滲血在2個(gè)象限內(nèi)即＜0.15 ml設(shè)為少量滲血，止血棉滲血超過(guò)2個(gè)象限設(shè)為明顯滲血。置管成功后統(tǒng)一在穿刺點(diǎn)上方采用一次性止血棉壓迫止血5 min后再用無(wú)菌透明敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)及周?chē)つw，24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)處一次性止血棉超過(guò)2個(gè)象限可見(jiàn)血跡即為明顯滲血（滲血量≥0.15 ml）；24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)處一次性止血棉2個(gè)象限內(nèi)可見(jiàn)血跡即為少量滲血（滲血量＜0.15 ml）。

導(dǎo)管移行的標(biāo)準(zhǔn)：置管成功后導(dǎo)管“0”點(diǎn)偏離穿刺點(diǎn)。

導(dǎo)管在皮下滑動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管與皮下組織不粘連，導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)處滑動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得資料采用CLIS醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件ver 1.0版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管后穿刺點(diǎn)滲血例數(shù)比較

觀察組置管后24 h明顯滲血例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組穿刺點(diǎn)滲血情況比較 例（%）

2.2 兩組置管后導(dǎo)管移行距離比較

觀察組導(dǎo)管移行距離（1.196±0.460）mm，對(duì)照組導(dǎo)管移行距離（1.875±0.500）mm，觀察組導(dǎo)管移行的距離明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.720 4，P＜0.01）。

2.3 兩組置管后24 h導(dǎo)管滑動(dòng)例數(shù)比較

觀察組置管后24 h導(dǎo)管滑動(dòng)≥5 mm例數(shù)明顯于少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組置管后24 h導(dǎo)管滑動(dòng)例數(shù)比較 例（%）

3 討論

3.1 穿刺點(diǎn)滲血情況分析

目前，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床，其安全、可靠、耐高滲的特點(diǎn)，保證了對(duì)危重新生兒靜脈給藥和靜脈高營(yíng)養(yǎng)[4]但是作為一項(xiàng)侵入性操作及導(dǎo)管在血管內(nèi)的異物特性PICC置管24 h內(nèi)有明顯的局部滲血的發(fā)生和肢體血液回流受影響望起的肢體腫脹的發(fā)生[5]。在臨床上由于早產(chǎn)兒的皮膚發(fā)育未成熟，置管穿刺而導(dǎo)致的皮膚創(chuàng)傷及不完整導(dǎo)致的問(wèn)題包括體溫調(diào)節(jié)、電解質(zhì)平衡紊亂、組織的修復(fù)緩慢、潛在毒性物質(zhì)的吸收，并增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[6]。穿刺點(diǎn)滲血時(shí)間長(zhǎng)則可使穿刺創(chuàng)口的組織修復(fù)變得緩慢，血液又是細(xì)菌最佳的培養(yǎng)基，從而增加導(dǎo)管血流相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。由于新生兒出生時(shí)真皮層只有2～4 mm厚[6-7]，它包含神經(jīng)、血管等。對(duì)照組采用在血管正上方作為進(jìn)針點(diǎn)，則表皮層與血管的創(chuàng)口相接近，可造成穿刺點(diǎn)滲血時(shí)間更長(zhǎng)。而觀察組采用在離血管最明顯處外5 mm作為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針后沿著皮下潛行5 mm后再進(jìn)行血管的穿刺，由于血管的進(jìn)針點(diǎn)與皮下進(jìn)針點(diǎn)相距5 mm，局部穿刺點(diǎn)滲血?jiǎng)t減少，滲血時(shí)間縮短。

3.2 置管后導(dǎo)管移行距離分析

PICC為患者提供了一條無(wú)痛性輸液通道，臨床上已得到廣泛應(yīng)用[8]。然而，PICC作為一種侵入性操作存在許多并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)出血、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管移位或脫出等，且導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間較長(zhǎng)，期間存在一定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[9]。置管后導(dǎo)管移行在不同程度上會(huì)影響置管后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。新生兒PICC置管后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥主要與患兒低體重、外部未加固、導(dǎo)管尖端未達(dá)到預(yù)期位置、連續(xù)輸液有關(guān)[10]。從而使導(dǎo)管未達(dá)到預(yù)期位置而容易導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。從兩組置管后導(dǎo)管移行距離進(jìn)行觀察，觀察組發(fā)生導(dǎo)管移行的距離短，使導(dǎo)管能達(dá)到預(yù)期的位置從而發(fā)生不易引起靜脈血栓的發(fā)生；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生；而對(duì)照組由于置管后導(dǎo)管移行距離較大，使導(dǎo)管未能達(dá)到預(yù)期的位置從而發(fā)生不易引起靜脈血栓的發(fā)生；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

3.3 置管后導(dǎo)管滑動(dòng)情況分析

新生兒表皮角化層很薄，易于脫皮，表皮與真皮之間基底膜的結(jié)締組織和彈力纖維發(fā)育不良，基底膜細(xì)嫩而疏松，皮膚屏障作用弱，當(dāng)受外界不良刺激作用后易導(dǎo)致皮膚損害[11]。因此新生兒當(dāng)皮膚受到穿刺后皮膚不易修復(fù)。足月新生兒出生時(shí)表皮呈堿性，平均pH值為6.34，出生后4 d降至4.95左右。早產(chǎn)兒出生時(shí)表皮pH值＞6.0，出生后1周降至5.5。而皮膚的酸性環(huán)境亦是其更阻擋細(xì)胞和其他致病微生物的有效武器。當(dāng)表皮pH值＜5時(shí)可防止微生物的入侵[12]。因此，在進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)時(shí)，由于在清除敷貼以及在對(duì)穿刺點(diǎn)周?chē)つw消毒的過(guò)程中，由于早產(chǎn)兒皮膚的解剖特點(diǎn)及pH值的不同，相對(duì)于足月兒來(lái)說(shuō)，皮膚穿刺點(diǎn)的愈合相對(duì)較慢，因此，容易導(dǎo)致在維護(hù)中發(fā)生導(dǎo)管滑動(dòng)。從兩組置管后24 h發(fā)生導(dǎo)管滑動(dòng)的例數(shù)分析，觀察組在置管后24 h發(fā)生導(dǎo)管滑動(dòng)的例數(shù)明顯少于對(duì)照組。由于穿刺點(diǎn)局部滲血少，從而使穿刺創(chuàng)口的組織修復(fù)時(shí)間縮短，皮膚穿刺點(diǎn)能夠快速愈合，從而使導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)處更不易發(fā)生導(dǎo)管的滑動(dòng)。

綜上所述，早產(chǎn)兒PICC置管觀察組較對(duì)照組能有效縮短穿刺點(diǎn)的滲血時(shí)間，有效地降低導(dǎo)管的移行的距離，減少了導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)處的滑動(dòng)，從而降低了早產(chǎn)兒PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生。