黃擁軍

受我國人口結(jié)構(gòu)變化的影響，老年人口數(shù)量明顯激增，進(jìn)而導(dǎo)致腦卒中發(fā)病率明顯提高。認(rèn)知功能下降是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量及家庭生活造成嚴(yán)重影響[1]。如何有效提高腦卒中后患者認(rèn)知功能一直以來都是臨床研究的熱門課題。以往臨床對于腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者多采用功能鍛煉等方式促進(jìn)患者認(rèn)知功能恢復(fù)，雖然具有一定的效果，但是其效果并不能滿意當(dāng)今臨床的需求[2]。隨著醫(yī)學(xué)臨床的不斷進(jìn)步，非侵入性腦刺激方法逐漸在腦卒中后并發(fā)癥患者中得到有效應(yīng)用，如經(jīng)顱直流電刺激或經(jīng)顱磁刺激等[3]。其中經(jīng)顱直流電刺激可以對患者細(xì)胞代謝、定性及分化錯(cuò)誤等產(chǎn)生影響，陽極刺激可增加患者細(xì)胞興奮性，從而促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[4]。本次研究對筆者所在醫(yī)院腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者采用經(jīng)顱直流電刺激治療，分析其對患者認(rèn)知功能恢復(fù)的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2017年5月筆者所在醫(yī)院收治的接受腦卒中康復(fù)治療患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均滿足腦卒中后認(rèn)知障礙診斷；（2）入院時(shí)意識清醒，且病情穩(wěn)定；（3）具有一定的理解能力，文化程度在小學(xué)以上；（4）首次腦卒中發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心、肺、肝、腎等其他大器官功能障礙；（2）伴有惡性腫瘤；（3）存在其他原因所導(dǎo)致的神經(jīng)功能受損情況；（4）既往存在器質(zhì)性腦部疾病；（5）患者存在精神障礙或溝通障礙。按照數(shù)字表發(fā)將其隨機(jī)分為兩組，各52例，對照組男32例，女20例；年齡60～78歲，平均（67.6±2.1）歲；卒中至康復(fù)治療時(shí)間15 d～3個(gè)月，平均（1.3±0.3）個(gè)月。研究組男31例，女21例；年齡61～78歲，平均（67.5±2.3）歲；卒中至康復(fù)治療時(shí)間13 d～3個(gè)月，平均（1.5±0.2）個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊邔τ诒敬窝芯績?nèi)容知情并同意，本次研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)康復(fù)治療，具體如下：為患者進(jìn)行神經(jīng)營養(yǎng)治療，改善患者微循環(huán)，指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢訓(xùn)練、日常生活能力鍛煉及改善步態(tài)鍛煉等，每次鍛煉時(shí)間為30 min，每周進(jìn)行5次鍛煉，連續(xù)進(jìn)行2個(gè)月的恢復(fù)鍛煉。

研究組在對照組基礎(chǔ)上接受經(jīng)路直流電刺激治療，具體如下：功能鍛煉方式、鍛煉頻次及鍛煉強(qiáng)度與對照組一致，然后在此基礎(chǔ)上為患者進(jìn)行經(jīng)顱直流電刺激治療，使用磁場刺激儀（德輝，CCY-Ⅲ）進(jìn)行治療，在治療時(shí)取患者仰臥位，采用直流電刺激模式進(jìn)行治療，陰極目標(biāo)為對側(cè)肩部，陽極目標(biāo)為腦區(qū)，在進(jìn)行直流電刺激是叮囑患者進(jìn)行上肢活動(dòng)，對于活動(dòng)肌電達(dá)到閾值可以起到促進(jìn)作用，對于肌肉收縮能力恢復(fù)增強(qiáng)可以起到促進(jìn)作用，設(shè)置刺激強(qiáng)度為1.0 mA，刺激時(shí)間為20 min，每周進(jìn)行5次直流電刺激治療，在進(jìn)行電刺激治療時(shí)應(yīng)當(dāng)保持周圍環(huán)境安靜，降低外周對于患者治療的影響，同樣接受2個(gè)月的治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對兩組炎癥反應(yīng)情況進(jìn)行分析，抽取患者空腹上肢靜脈血，采用離心機(jī)對所取樣本進(jìn)行離心處理，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 500 r/min，離心時(shí)間為10 min，獲得血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法對患者超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平進(jìn)行檢測，采用循環(huán)酶法對血同型半胱氨酸（Hcy）進(jìn)行檢測。本次研究所使用試劑盒均由上海酶聯(lián)生物公司提供，并且由同組人員按照試劑盒說明進(jìn)行操作。（2）對兩組智力、認(rèn)知功能障礙及生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行評估。智力采用韋氏成人智力量表（WAIS）量表進(jìn)行評估，該評估量表功包含核心分測驗(yàn)10個(gè)，其中包含知覺推理、工作記憶、言語理解、加工速度、認(rèn)知效率及一般能力6個(gè)方面，患者所得評分分值越高，證明患者智力恢復(fù)情況越好；認(rèn)知功能障礙采用認(rèn)知功能障礙評分量表（HDS）進(jìn)行評估，該評分分值總分為32.5分，重度認(rèn)知障礙為0～10分，中度認(rèn)知障礙為11～20分，輕度認(rèn)知障礙為21～29分，30分及以上為認(rèn)知正常，患者所得分值越高，證明患者所存在的認(rèn)知障礙輕度越輕；日常生活活動(dòng)能力采用功能活動(dòng)量表（FAQ）進(jìn)行評估，該量表主要針對于老年患者，本次研究主要納入患者均為60歲以上患者，有較高的使用效度，該量表評分越低，證明患者日常生活活動(dòng)力改善情況越好。（3）對兩組認(rèn)知功能改善療效進(jìn)行分析，療效評定根據(jù)患者HDS評分量表得分改善情況進(jìn)行劃分，顯效為治療后患者HDS評分提高5～9分；有效為治療后患者HDS評分提高3～4分；無效為治療后患者HDS評分提高2分及以內(nèi)或低于治療前?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療前兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6、Hcy比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組hs-CRP、TNF-α、IL-6及Hcy均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （x-±s）

2.2 兩組治療前后HDS評分、WAIS評分、FAQ評分比較

治療前兩組HDS評分、WAIS評分、FAQ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組HDS評分、WAIS評分均高于對照組，F(xiàn)AQ評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組治療前后HDS評分、WAIS評分、FAQ評分比較[分，（x-±s）]

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦卒中的死亡率明顯降低，但是因腦卒中所導(dǎo)致的多種并發(fā)癥患者數(shù)量明顯增加，其中運(yùn)動(dòng)功能障礙及認(rèn)知功能障礙作為常見，影響腦卒中患者預(yù)后，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。對于腦卒中后認(rèn)知障礙患者臨床多建議早期接受康復(fù)治療，從而有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者認(rèn)知[6]。目前臨床所使用常規(guī)認(rèn)知功能障礙康復(fù)治療雖具有一定的療效，但是其屬于單一、重復(fù)鍛煉，產(chǎn)生的臨床療效并不能滿足當(dāng)今臨床需求[7]。目前已有大量研究指出，采用經(jīng)路直流電刺激可以有效改善患者腦卒中后功能障礙，促進(jìn)患者肢體功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)[8]。曾有學(xué)者在研究中指出，對于腦卒中患者進(jìn)行手功能及上肢功能障礙研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對患者進(jìn)行經(jīng)顱直流電刺激可以促進(jìn)患者肌肉張力恢復(fù)，使患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，而且對于腦局部活動(dòng)的同步性也可以起到促進(jìn)作用，從而改善患者腦卒中后功能障礙[9]。

經(jīng)顱直流電刺激屬于非侵入性腦刺激治療，在對患者進(jìn)行治療時(shí)安全性較高，且不會對患者造成侵害性損傷，具有操作簡單等優(yōu)點(diǎn)[10]。有刺激輸入控制軟件、陰楊電機(jī)組成，陽極對于大腦皮質(zhì)可以起到興奮作用，而陰極對于大腦皮質(zhì)興奮可以起到抑制作用，陰陽電極通過采用微弱電流刺激的方式對患者進(jìn)行治療，從而增加患者伸進(jìn)突觸的活動(dòng)兩，達(dá)到改善患者神經(jīng)功能的目的[11]。本次研究對兩組患者炎癥反應(yīng)狀態(tài)進(jìn)行分析，因?yàn)樵谀X卒中發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后過程中均有炎癥反應(yīng)的參與，良好糾正患者炎癥反應(yīng)狀態(tài)是存進(jìn)患者預(yù)后改善的關(guān)鍵，也是降低患者繼發(fā)性損傷的關(guān)鍵。在巨噬細(xì)胞被激活后TNF-α釋放水平明顯升高，當(dāng)TNF-α達(dá)到一定水平時(shí)則會對組織細(xì)胞產(chǎn)生毒性，從而加重細(xì)胞損傷，延緩患者康復(fù)。目前已有大量研究證實(shí)，高水平TNF-α可以產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用[12]，曾有學(xué)者在研究中指出，在神經(jīng)系統(tǒng)TNF-α可以產(chǎn)生神經(jīng)毒性，高水平TNF-α對神經(jīng)細(xì)胞凋亡可以起到促進(jìn)作用，因此會加重腦梗死患者腦損傷程度，不利于患者康復(fù)[12]。高Hcy是導(dǎo)致心腦血管疾病及動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的主要因素，是由人體內(nèi)S-腺苷基甲硫氨酸的代謝產(chǎn)物，Hcy的過氧化物及成氧自由基對造成內(nèi)皮細(xì)胞功能結(jié)構(gòu)的損傷。Hcy濃度達(dá)到一定水平后即會對血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用，導(dǎo)致腦血管疾病發(fā)生，Hcy水平可作為腦卒中患者預(yù)后的評估指標(biāo)。IL-6屬于前炎癥因子，在細(xì)胞免疫、機(jī)體炎癥反應(yīng)中均有IL-6參與，對于機(jī)體最初的炎性免疫瀑布可以起到誘導(dǎo)作用，導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞在病區(qū)聚集，加重局部炎癥反應(yīng)。目前已有研究指出當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生損傷后，IL-6水平會出現(xiàn)明顯升高，且損傷范圍越大，IL-6水平越高[12]。hs-CRP屬于機(jī)體比較敏感的炎癥反應(yīng)因子，在一定程度hs-CRP水平可代表患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。本次研究結(jié)果顯示，研究組治療后炎癥因子TNF-α、hs-CRP、IL-6及Hcy均低于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果說明，配合使用經(jīng)顱直流電刺激對于患者機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)可以起到調(diào)節(jié)作用，這可能與其治療機(jī)制存在一定聯(lián)系。

本次研究為進(jìn)一步評估患者認(rèn)知功能及生活能力改善情況，特對患者進(jìn)行各量表評估分析，結(jié)果顯示，研究組HDS評分、WAIS評分均高于對照組，F(xiàn)AQ評分低于對照組（P＜0.05），這一結(jié)果進(jìn)一步說明，對于腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者采用經(jīng)路之流治療，可以改善患者運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的，筆者認(rèn)為其作用機(jī)制可能與患者機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。

綜上所述，對于腦卒中后接受康復(fù)治療的患者采用經(jīng)顱直流電刺激治療可以有效改善患者認(rèn)知障礙，提高患者活動(dòng)能力，對于機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)也可以起到改善作用，可以在臨床中進(jìn)行進(jìn)一步推廣應(yīng)用。