彭艷玲

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠特有疾病中的一種，指孕婦在妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。隨著人們生活水平的提高，GDM在孕婦中的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1-3]。GDM屬于高危妊娠疾病中的一種，不但影響胎兒在母體內(nèi)的正常發(fā)育，還可增加多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、低血鈣、低血鎂、黃疸及代謝綜合征等[4-5]。研究表明，GDM孕婦再次妊娠時(shí)GDM復(fù)發(fā)率和產(chǎn)后糖尿病發(fā)病率均顯著增加[6-7]。本研究選擇2018年3月-2019年3月筆者所在醫(yī)院診治的120例GDM孕婦，均選擇在筆者所在醫(yī)院分娩，觀察GDM規(guī)范化管理的效果及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，旨在推動(dòng)GDM規(guī)范化診治的開展及普及。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年3月筆者所在醫(yī)院診治的120例GDM孕婦，均選擇在筆者所在醫(yī)院分娩。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單胎妊娠；（2）孕周≥28周；（3）孕前無糖尿病史、未合并重大內(nèi)外科疾病；（4）首次發(fā)現(xiàn)血糖異常時(shí)孕周≥20周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有脂肪肝、肝硬化或肝癌等影響正常肝功能疾病。（2）孕前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物、細(xì)胞毒性藥物等。（3）胎兒發(fā)育異常。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各60例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較 （x-±s）

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行普通產(chǎn)檢宣教，叮囑孕婦定期回院檢查，正確控制飲食，避免食用糖分過高食物。同時(shí)對(duì)孕婦進(jìn)行胰島素注射用藥指導(dǎo)，叮囑其采用專用胰島素注射器注射，且兩次注射間的距離＞3 cm。試驗(yàn)組實(shí)施GDM規(guī)范化管理，具體方法如下。

1.2.1 健康宣教 為試驗(yàn)組授課，包括診斷GDM標(biāo)準(zhǔn)、孕期營(yíng)養(yǎng)、自我監(jiān)測(cè)血糖及胰島素注射注意事項(xiàng)，讓孕婦了解如何預(yù)防GDM的發(fā)生、治療及預(yù)后，熟知GDM對(duì)孕婦、胎兒的影響，如何有效地控制血糖并預(yù)防并發(fā)癥。此外，為GDM孕婦介紹分娩過程中的注意事項(xiàng)，消除不安情緒，鼓勵(lì)孕婦積極主動(dòng)配合治療。

1.2.2 心理護(hù)理干預(yù) 入院時(shí)進(jìn)行焦慮、抑郁評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果對(duì)孕婦進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)。GDM作為妊娠期特有疾病，孕婦極易出現(xiàn)特殊心理變化。?？漆t(yī)生通過傾聽、疏導(dǎo)等方式與孕婦溝通交流，宣講孕期生理特點(diǎn)，提高自我保健意識(shí)，保證孕婦以愉快的心情度過整個(gè)孕期。及時(shí)為孕婦解釋疑惑，宣教剖宮產(chǎn)與陰道分娩的利弊，提高自然分娩信心，降低恐懼、焦慮等情緒。

1.2.3 生活方式指導(dǎo) 正確的生活方式作為控制血糖的重要途徑之一，主要包括運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和食物交換法飲食指導(dǎo)。由于孕婦的特殊性，可適當(dāng)放寬飲食。根據(jù)孕婦體重、身高及病情，設(shè)置科學(xué)合理的食譜。飲食堅(jiān)持三大餐三小餐，根據(jù)每日運(yùn)動(dòng)量調(diào)整攝入量，合理搭配蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的比例，限制攝入含糖食物。鼓勵(lì)孕婦每日進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如慢走約1h的輕度活動(dòng)，切忌使孕婦產(chǎn)生疲倦感。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）實(shí)施不同管理方式后，采用GDM基礎(chǔ)知識(shí)問卷對(duì)兩組GDM知識(shí)了解程度進(jìn)行測(cè)評(píng)，共100分，＞60分為合格，≤60分為不合格。（2）比較兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、并發(fā)癥發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及新生兒結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GDM知識(shí)了解程度及血糖控制水平對(duì)比

試驗(yàn)組GDM知識(shí)合格率及血糖控制水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組GDM知識(shí)了解程度及血糖控制水平對(duì)比

2.2 兩組并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)比較

試驗(yàn)組產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較

試驗(yàn)組巨大兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)比較 例（%）

表4 兩組新生兒結(jié)局比較 例（%）

3 討論

糖尿?。╠iabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及毒素、自由基毒素、精神因素等各種致病因子作用于機(jī)體，導(dǎo)致胰島素供應(yīng)不足或胰島素在靶細(xì)胞不能發(fā)揮正常生理作用下，使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝發(fā)生紊亂的臨床綜合征[8-9]。GDM對(duì)母兒的影響已被廣泛認(rèn)知，主要危害為增加胎兒在宮內(nèi)發(fā)育異常、新生兒窒息、畸形等不良結(jié)局發(fā)生率[10-11]。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）被認(rèn)為是GDM發(fā)生的主要病理生理基礎(chǔ)。隨著孕周增加，拮抗胰島素因子的催乳素、胎盤生乳素、孕激素及糖皮質(zhì)激素增加，母體分泌胰島素抵抗因子過多無法被體內(nèi)的胰島素抵消，從而導(dǎo)致妊娠期糖尿病[12]。

妊娠30周后，高血糖可導(dǎo)致大量葡萄糖通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰島細(xì)胞增生，分泌過量胰島素，引起胎兒高胰島素血癥，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪合成增加并沉積，導(dǎo)致巨大兒產(chǎn)生[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過規(guī)范化管理，采取食物交換法飲食干預(yù)可有效穩(wěn)定妊娠期糖尿病孕婦血糖，減少巨大兒發(fā)生率[13]。由于我國(guó)大多基層醫(yī)務(wù)人員和孕婦缺乏對(duì)GDM的認(rèn)識(shí)，無法及時(shí)有效地控制血糖，造成孕產(chǎn)婦及胎兒出現(xiàn)不可逆的病理?yè)p害[14]。因此，GDM知識(shí)普及對(duì)于推廣GDM篩查意義重大，可改善GDM孕婦的分娩結(jié)局，降低巨大兒出生率。由于GDM孕婦能量消耗大，又缺少合理的飲食指導(dǎo)，血糖常處于不穩(wěn)定狀態(tài)。因此，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，維持孕婦血糖在正常范圍內(nèi)，并根據(jù)孕期體重增長(zhǎng)情況等進(jìn)行個(gè)體化飲食指導(dǎo)[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組GDM知識(shí)合格率及血糖控制水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒低血糖發(fā)生率及剖宮率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高胰島素血癥拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒2型細(xì)胞表面活性物質(zhì)合成和釋放，導(dǎo)致胎兒肺成熟延遲，增加新生兒窒息的危險(xiǎn)[16]。心理干預(yù)和健康宣教作為GDM規(guī)范管理的重要環(huán)節(jié)，能夠有效提高GDM孕婦的健康知識(shí)水平，讓孕婦熟知GDM對(duì)自己和胎兒的影響；幫助孕婦減輕心理負(fù)擔(dān)，提高自我管理能力，更好地配合檢查和治療。GDM孕婦理想飲食方案為既能提供維持妊娠的熱能和營(yíng)養(yǎng)，又不會(huì)引起饑餓性酮體及影響胎兒發(fā)育[17]。從管理角度來說，GDM的治療應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師等參與，但鑒于目前很多醫(yī)院尚未配備專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師，故產(chǎn)科工作者需具備一定的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，能夠制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案，輔以合理有效運(yùn)動(dòng)，使GDM管理效果達(dá)到最佳[18]。

綜上所述，GDM規(guī)范化管理在改善GDM孕婦血糖方面可起到至關(guān)重要的作用，明顯減少母嬰不良結(jié)局，提高母嬰安全性，值得臨床進(jìn)一步研究。