王琦凡 梁世山 莊婉珠

壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NES）屬于新生兒常見消化道急癥，尤其是早產(chǎn)兒出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。壞死性小腸結(jié)腸炎可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹、便血等癥狀，在短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為感染性休克。壞死性小腸結(jié)腸炎具有較高的病死率。有報(bào)道顯示，出生時(shí)體質(zhì)量低于1 500 g的早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎致死率在20%以上，而出生時(shí)體質(zhì)量低于1 000 g的早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎致死率超過(guò)50%[2]。由此可知，積極預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎是提升早產(chǎn)兒生存率的重要舉措。大量臨床研究報(bào)道，導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎的重要原因?yàn)闄C(jī)體谷氨酰胺水平過(guò)低[3]。因此，為有效預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，需積極補(bǔ)充谷氨酰胺。本次研究選取2017年6月-2019年6月筆者所在醫(yī)院收治的早產(chǎn)兒90例，探討谷氨酰胺預(yù)防早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≤32周；無(wú)嚴(yán)重原發(fā)疾病，且住院時(shí)間＞7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性疾病；遺傳代謝性疾?。恢囟戎舷?。根據(jù)是否預(yù)防性應(yīng)用谷氨酰胺分為對(duì)照組（n=45）與研究組（n=45）。對(duì)照組男28例，女17例；孕周28～32周，平均（30.8±0.6）周；出生時(shí)體質(zhì)量1 350～1 880 g，平均（1 625.3±184.7）g。研究組男26例，女19例；孕周28～32周，平均（30.5±0.8）周；出生時(shí)體質(zhì)量1 381～1 932 g，平均（1 625.0±172.2）g。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；純杭议L(zhǎng)對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 方法

研究開展時(shí)間為2017年6月-2019年6月，研究對(duì)象為筆者所在醫(yī)院收治的90例早產(chǎn)兒。壞死性小腸結(jié)腸炎診斷參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒嘔吐次數(shù)≥3次/d，奶量不增或減少＞3 d，胃潴留量≥1/3前次奶量[4]。納入

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)靜脈營(yíng)養(yǎng)與母乳或配方乳喂養(yǎng)。根據(jù)患兒體重、日齡、生化檢查結(jié)果、病情對(duì)營(yíng)養(yǎng)液量與配比進(jìn)行計(jì)算，以微量泵通過(guò)外周靜脈持續(xù)輸入。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳初始劑量分別為3.0～5.0 mg/（kg·min）、1.5～2.0 g/（kg·d）、0.5～1.0 g/（kg·d），每 日 分 別 增 加2 mg/（kg·min）、0.5 g/（kg·d）、0.5～1.0 g/（kg·d）。氨基酸最大量為3.0 g/（kg·d），脂肪乳最大量為2.5～3.0 g/（kg·d）。配方乳為圣元早產(chǎn)兒配方奶粉。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒（商品名：麥滋林，生產(chǎn)企業(yè)：日本壽制藥株式會(huì)社，批準(zhǔn)文號(hào)：F20091052）治療，口服或鼻飼用藥，劑量控制為0.3 g/（kg·d），2次/d，直至患兒康復(fù)出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組喂養(yǎng)1、5、10 d胱抑素C（CysC）與高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，同時(shí)記錄兩組喂養(yǎng)10 d后早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）發(fā)生率。CysC測(cè)量方法為顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法；hsCRP測(cè)量方法為免疫比濁法，檢測(cè)儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的DHKS556型全自動(dòng)生化分析儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 17.0，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同喂養(yǎng)時(shí)間CysC水平比較

研究組喂養(yǎng)1、5、10 d CysC水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同喂養(yǎng)時(shí)間CysC水平比較 [mg/L，（x-±s）]

2.2 兩組不同喂養(yǎng)時(shí)間hs-CRP水平比較

研究組喂養(yǎng)1、5、10 d hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同喂養(yǎng)時(shí)間hs-CRP水平比較 [mg/L，（x-±s）]

2.3 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受與NES發(fā)生率情況比較

研究組NES 3例，包括可疑1例，進(jìn)展1例，確診1例，NES發(fā)生率為6.67%（3/45）。對(duì)照組NES 10例，包括可疑3例，進(jìn)展2例，確診5例，NES發(fā)生率為22.22%（10/45）。研究組喂養(yǎng)10 d后NES發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.406，P＜0.05）。

3 討論

早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎致病原因尚不清楚[5]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺在早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病中具有重要作用[6]。研究發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺屬于早產(chǎn)兒必需氨基酸。由于早產(chǎn)兒骨骼肌尚未發(fā)育完全，因此谷氨酰胺儲(chǔ)備較少；早產(chǎn)兒出生后無(wú)法再通過(guò)胎盤獲得母體營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)受多種因素影響，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受到一定限制，由此使谷氨酰胺來(lái)源減少；早產(chǎn)兒出生后機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，對(duì)谷氨酰胺的需求量較大[7]。受上述多種因素影響，導(dǎo)致早產(chǎn)兒對(duì)谷氨酰胺的需求量較高。因此，為早產(chǎn)兒補(bǔ)充外源性谷氨酰胺十分重要。谷氨酰胺可維持和恢復(fù)腸黏膜的代謝、結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)可使核因子-κB的活性降低，由此使細(xì)胞因子生成減少，使腸黏膜受到有效保護(hù)。本文通過(guò)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，研究組喂養(yǎng)1、5、10 d的hs-CRP水平均低于對(duì)照組，表明谷氨酰胺可有效抑制腸道起源的炎性反應(yīng)。

生理?xiàng)l件下，CysC屬于非糖基化堿性蛋白產(chǎn)物，組成單位為120個(gè)氨基酸。CysC可有效抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶活性[8]。CysC作用取決于酶活化位點(diǎn)上的氨基酸殘端半胱氨酸的巰基，同時(shí)在機(jī)體炎癥反應(yīng)和部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病中發(fā)揮一定作用。谷胱甘肽的組成成分包括谷氨酸、甘氨酸及半胱氨酸，所具有的活性基團(tuán)巰基可有效保護(hù)機(jī)體部分蛋白酶的巰基。通過(guò)補(bǔ)充谷氨酰胺，可提升谷胱甘肽水平，強(qiáng)化機(jī)體抗氧化能力，減少CysC合成[9]。本研究顯示，研究組喂養(yǎng)1、5、10 d CysC水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

通過(guò)本次研究可知，相較于對(duì)照組，研究組喂養(yǎng)10d后NES發(fā)生率明顯更低，提示谷氨酰胺可有效減少NES。研究報(bào)道，通過(guò)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充谷氨酰胺水平，可有效避免腸道黏膜萎縮，保持腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)、重量及蛋白質(zhì)含量，增強(qiáng)腸道細(xì)胞活性，提升腸道免疫功能，減少腸道內(nèi)毒素與細(xì)胞易位，從而減少NES[10-12]。谷氨酰胺保護(hù)腸道的機(jī)制：（1）谷氨酰胺為腸黏膜主要能源物質(zhì)和蛋白質(zhì)的氮源供體，可有效維持腸道細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能；（2）谷氨酰胺可刺激肽類營(yíng)養(yǎng)激素的釋放，發(fā)揮促進(jìn)腸道黏膜生長(zhǎng)的作用；（3）谷氨酰胺可提高血液中胰高血糖素水平，提高小腸谷氨酰胺酶的活性，增加腸黏膜對(duì)谷氨酰胺的利用；（4）谷氨酰胺可提升腸上皮細(xì)胞中的多胺水平，促進(jìn)上皮細(xì)胞的分化及成熟。

綜上所述，谷氨酰胺可有效預(yù)防早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎，同時(shí)在抑制腸道起源的炎性反應(yīng)方面也具有一定效果。