涂靜

（信陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 信陽(yáng) 464000）

1 病理資料分析

1.1 病例1

35 歲女性病患，16 年1 月份入住醫(yī)院肝膽外科，醫(yī)師給予微創(chuàng)膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染情況，此時(shí)醫(yī)師行腹腔穿刺操作，抽取病患體內(nèi)部分膿液做細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果顯示為白色念珠菌。臨床醫(yī)學(xué)中參照藥敏結(jié)果給予病患抗真菌治療，病患病情好轉(zhuǎn)后出院。治療后約一個(gè)月左右病患感到腹腔疼痛加重，再次復(fù)診時(shí)B 超結(jié)果顯示出現(xiàn)大量腹腔積液。醫(yī)師對(duì)病患行穿刺后給予穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)操作，4 天后結(jié)果呈現(xiàn)為陰性。在檢測(cè)期間的4 天里病患開(kāi)始施行抗真菌和抗細(xì)菌的大范圍治療，但病患的病情癥狀未得到緩解，腹腔內(nèi)的積液持續(xù)增加，因此治療醫(yī)師再次對(duì)其進(jìn)行腹腔穿刺操作，并將膿液標(biāo)本送至微生物實(shí)驗(yàn)室，并向微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)工作人員說(shuō)明病患情況[1]。此時(shí)微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)工作人員建議醫(yī)師不但要做細(xì)菌培養(yǎng)，還要增加厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)細(xì)菌、真菌涂片、抗酸桿菌涂片鏡檢測(cè)，但結(jié)果依舊為陰性，病患病情仍未得到緩解。微生物檢驗(yàn)人員增加分枝桿菌培養(yǎng)檢驗(yàn)，將膿液標(biāo)本實(shí)行離心沉淀處理，對(duì)其給予分枝桿菌培養(yǎng)、抗酸桿菌涂片檢驗(yàn)，通過(guò)抗酸桿菌涂片檢查結(jié)果依舊呈現(xiàn)陰性。4 天后對(duì)分枝桿菌培養(yǎng)皿進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)4 個(gè)菌落，革蘭染色顯示陽(yáng)性桿菌、酸性染色呈陽(yáng)性，當(dāng)即定下結(jié)論為有速生型的分枝桿菌生長(zhǎng)情況，醫(yī)師立即展開(kāi)針對(duì)性治療。

同期46 歲的胸外科住院男性病患臨床送檢膿液標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)操作，微生物檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人員刮下標(biāo)本接種區(qū)的標(biāo)本進(jìn)行涂片檢驗(yàn)，加作革蘭染色和抗酸染色操作，發(fā)現(xiàn)鏡下有抗酸桿菌出現(xiàn)，立即報(bào)到治療醫(yī)師處需增加抗酸桿菌涂片檢測(cè)。

1.2 病例2

該名病患于16 年3 月入住院內(nèi)腎內(nèi)科，為68歲男性，臨床初期診斷為腹膜透析腹膜炎，將交送檢的腹水標(biāo)本打入血培養(yǎng)瓶之中，其中包含需氧瓶和厭氧，28.3/28.8 h 顯示為陽(yáng)性，常規(guī)涂片檢驗(yàn)轉(zhuǎn)種顯示為陰性。臨床中對(duì)該名病患給予抗菌藥物和唑類(lèi)抗真菌藥物的治療，但病患的病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)和緩解。因此，臨床期間多次給予檢測(cè)培養(yǎng)結(jié)果顯現(xiàn)陽(yáng)性，但接種結(jié)果為陰性，在第6 次顯現(xiàn)為陽(yáng)性，期間微生物檢驗(yàn)工作人員抽出陽(yáng)性血培養(yǎng)瓶中的液體，經(jīng)離心沉淀后操作后實(shí)行涂片接種，涂片依舊顯示為陰性。但2 天后培養(yǎng)皿出現(xiàn)2 到3 個(gè)明顯絲狀真菌菌落，經(jīng)檢驗(yàn)為典型毛霉菌，立刻將其報(bào)至治療醫(yī)師處并說(shuō)明出現(xiàn)毛霉菌生長(zhǎng)的情況，和醫(yī)師講解整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程；告知醫(yī)師之前由于標(biāo)本含量很低導(dǎo)致前5 次送檢標(biāo)本結(jié)果均顯示陰性。由于病患的患病部位在腎，因此建議醫(yī)師不可用兩性霉素b藥物展開(kāi)治療，而要用泊沙康唑藥物展開(kāi)治療。

2 討論

（1）由于醫(yī)師在治療期間沒(méi)有綜合對(duì)病情進(jìn)行分析，因此并未將真正的病原菌找出。分枝桿菌感染是臨床醫(yī)學(xué)治療的難點(diǎn)所在。發(fā)展至今分枝桿菌感染病例已有明顯增加的情況，而非結(jié)核分枝桿菌是除結(jié)核分枝桿菌復(fù)活群、麻風(fēng)分枝桿菌之外的一種分支桿菌類(lèi)型。非結(jié)核分枝桿菌廣泛存在于自然界中，如空氣、土壤、動(dòng)物體表面、體液等[2]。按相關(guān)鑒定手冊(cè)可將非結(jié)核分枝桿菌具體分為兩類(lèi):一種是快生長(zhǎng)型，即為在固定培養(yǎng)基上生長(zhǎng)不到一周就可見(jiàn)菌落；另一種為慢生長(zhǎng)型，即為在固體培養(yǎng)基上生長(zhǎng)超過(guò)一周方可見(jiàn)菌落?，F(xiàn)階段臨床醫(yī)學(xué)治療中，速生型分枝桿菌引起的感染例數(shù)日趨增加，但其早期感染癥狀和普通的細(xì)菌感染區(qū)別較小。此次兩例在做細(xì)菌培養(yǎng)膿液標(biāo)本期間，醫(yī)師并未申請(qǐng)抗酸桿菌涂片檢查。由于早期的臨床治療癥狀不典型不明顯，醫(yī)生并沒(méi)有考慮到分枝桿菌的感染。微生物室檢驗(yàn)工作人員在對(duì)膿液標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)期間發(fā)現(xiàn)結(jié)果呈陰性，因此檢驗(yàn)人員拓寬了自己的檢驗(yàn)思路，增加了一些檢驗(yàn)項(xiàng)目，在極大程度上幫助醫(yī)師優(yōu)化自己的治療方案[3]。

（2）臨床期間多次送檢，因此微生物室檢驗(yàn)工作人員開(kāi)始重視假陰性的檢測(cè)結(jié)果。毛霉菌病是一種由毛霉真菌所引起的致病性真菌病征，毛霉菌病的主要特征為菌絲對(duì)病患血管進(jìn)行侵犯，成功引起血栓后就會(huì)壞死，由此使得病患的鼻腔、腦部、消化道、呼吸道出現(xiàn)多處病變，有極為嚴(yán)重的預(yù)后。單一發(fā)于腹腔的感染者例數(shù)較少見(jiàn)，由于毛霉病的致死率較高，對(duì)病患給予兩性霉素B 藥物的治療效果較好[4]。此次病例之前5 次檢驗(yàn)的血培養(yǎng)瓶呈現(xiàn)陰性之后接種顯示呈陰性，微生物檢驗(yàn)人員認(rèn)為可能是由于腹腔膿液中含有某些成分進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)假陽(yáng)性。同時(shí)又顧慮醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)持將膿液送檢，認(rèn)為其中必有原因，所以微生物檢驗(yàn)人員對(duì)此提起重視，在檢驗(yàn)期間拓寬自己的日常思維對(duì)標(biāo)本進(jìn)行特殊處理。本案例是因?yàn)樵摌?biāo)本的含菌量較低，并只依照常規(guī)流程進(jìn)行處理導(dǎo)致前5 次的送檢標(biāo)本結(jié)果均報(bào)陰性[5]。

此外，在臨床醫(yī)學(xué)治療期間，醫(yī)師和微生物檢驗(yàn)工作人員的溝通引起工作人員對(duì)一些假陰性結(jié)果的重視，所以微生物室檢驗(yàn)人員會(huì)對(duì)多次送檢的標(biāo)本進(jìn)行特殊處理，會(huì)采取將標(biāo)本放入血培養(yǎng)瓶中包括厭氧瓶等操作。腹盆腔放線菌病約占放線菌病的22%左右，其病程較隱匿多，無(wú)痛感，癥狀不明顯，其表現(xiàn)類(lèi)似各類(lèi)不同的疾病病癥，因此微生物檢驗(yàn)室人員在提供病原學(xué)依據(jù)時(shí)需要對(duì)醫(yī)師的診斷和治療進(jìn)行提示。

臨床治療期間，微生物檢驗(yàn)主要是對(duì)各類(lèi)標(biāo)本的微生物檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行分析和檢驗(yàn)，進(jìn)而可為醫(yī)師的臨床診斷和治療提供科學(xué)的參考依據(jù)。各項(xiàng)標(biāo)本是由醫(yī)務(wù)人員所采集，標(biāo)本采集的規(guī)范性、準(zhǔn)確性會(huì)對(duì)最終的檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，所以要強(qiáng)化檢驗(yàn)科工作人員和臨床治療期間的溝通與交流，二者共同遵循技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和檢驗(yàn)的要求對(duì)病患進(jìn)行治療。醫(yī)院內(nèi)要強(qiáng)化對(duì)微生物科檢驗(yàn)人員和臨床醫(yī)師的督促，使他們充分意識(shí)到在進(jìn)行治療期間和微生物檢驗(yàn)人員強(qiáng)化溝通與交流的重要意義。通常在臨床工作期間，醫(yī)師只是對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行瀏覽和閱讀，護(hù)理人員只負(fù)責(zé)傳遞檢驗(yàn)單，均不具有向病患家屬、微生物科檢驗(yàn)人員詳細(xì)解釋樣本留取注意事項(xiàng)的意識(shí)。除此之外，微生物檢驗(yàn)人員只是針對(duì)性的展開(kāi)項(xiàng)目檢測(cè)，從不和臨床醫(yī)師針對(duì)標(biāo)本進(jìn)行探討，因此一旦出現(xiàn)標(biāo)本指標(biāo)的檢驗(yàn)問(wèn)題或是標(biāo)本質(zhì)量問(wèn)題期間檢驗(yàn)科的工作人員很難及時(shí)對(duì)此作出解答，就會(huì)出現(xiàn)無(wú)法及時(shí)糾正問(wèn)題、無(wú)法及時(shí)對(duì)病患展開(kāi)針對(duì)性治療的情況。醫(yī)師和檢驗(yàn)科應(yīng)該相互溝通，而不應(yīng)在出現(xiàn)問(wèn)題期間相互推脫責(zé)任，要及時(shí)采取可靠的補(bǔ)救工作以免出現(xiàn)任何醫(yī)療差錯(cuò)事故。在臨床診斷和治療期間，臨床醫(yī)生主要根據(jù)病患的訴說(shuō)、病情、臨床癥狀、微生物實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行診斷和治療；微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)所設(shè)置的參考范圍應(yīng)由臨床治療醫(yī)師和微生物課檢驗(yàn)人員的相互配合與溝通，進(jìn)而就可確保給予病患的治療是針對(duì)性、準(zhǔn)確的[6]。

綜合上述，強(qiáng)化臨床治療和微生物室檢驗(yàn)工作人員的溝通可以拓寬微生物室檢驗(yàn)人員的邏輯思維，進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)出醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)精神，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)中疑難感染病的成功治愈有著積極的影響意義。