王志強(qiáng)

【摘要】 目的 探討肺炎克雷伯桿菌肺炎的CT表現(xiàn)及特征。方法 回顧性分析81例經(jīng)臨床及微生物學(xué)確診的肺炎克雷伯桿菌肺炎患者的臨床資料及CT掃描資料， 包括基礎(chǔ)病史、病灶部位、分布、形態(tài)特征以及治療后隨訪情況等。結(jié)果 81例患者中， 病變發(fā)生部位、分布情況：病變位于右肺31例， 其中右肺上葉者16例， 右肺下葉者8例， 累及右肺中上葉者7例;位于左肺28例， 其中左肺上葉13例， 左肺下葉15例;位于雙肺者22例。病變沿支氣管血管束分布36例， 葉段分布25例， 隨機(jī)分布11例， 外周分布9例。形態(tài)特征：實(shí)變影36例（44.4%）， 小葉中心結(jié)節(jié)14例（17.3%）， 結(jié)節(jié)影38例（46.9%）， 磨玻璃密度影17例（21.0%）， 暈征26例（32.1%）， 支氣管充氣征31例（38.3%）， 空洞17例（21.0%）， 氣囊7例（8.6%）， 葉間裂膨出征4例（4.9%）， 網(wǎng)狀影2例（2.5%）， 反暈征2例（2.5%）， 滋養(yǎng)血管征4例（4.9%）， 胸腔積液36例（44.4%）。81例患者， 在上述病變中未見(jiàn)單獨(dú)存在， 均為≥2種病變同時(shí)存在。主要分為以下幾種形式：斑片實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、暈征、病變沿支氣管血管束走行41例;肺實(shí)變、空洞、支氣管充氣征32例;斑片楔形實(shí)變、結(jié)節(jié)、空洞及滋養(yǎng)血管征4例;合并肝膿腫4例。81例患者中56例完成隨訪， 其中51例患者動(dòng)態(tài)CT表現(xiàn)可見(jiàn)病灶吸收好轉(zhuǎn)， 5例患者病情進(jìn)展致死亡。結(jié)論 肺炎克雷伯桿菌肺炎的CT表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)， 結(jié)合其他臨床資料， 可提高對(duì)肺炎克雷伯桿菌肺炎的診斷水平。

【關(guān)鍵詞】 肺炎克雷伯桿菌肺炎;體層攝影術(shù);X線計(jì)算機(jī)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.36.016

克雷伯菌是德國(guó)物理學(xué)家E·Friedlande于1882年首先描述， 為革蘭染色陰性的粗短桿菌， 屬腸桿菌科， 共有7個(gè)菌種。肺炎克雷伯桿菌是醫(yī)院感染最常見(jiàn)的病原菌之一， 近年來(lái)多傾向于其耐藥性臨床研究[1]， 而對(duì)肺炎克雷伯桿菌肺炎影像學(xué)征象分析報(bào)道較少。本次研究收集本院81例經(jīng)微生物學(xué)和臨床證實(shí)為肺炎克雷伯桿菌肺炎的臨床資料及CT掃描資料， 總結(jié)該病的CT表現(xiàn)特點(diǎn)， 為臨床治療提供影像學(xué)診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析81例經(jīng)臨床及微生物學(xué)確診的肺炎克雷伯桿菌肺炎患者的臨床資料及CT掃描資料， 其中男56例， 女25例;年齡21～94歲， 平均年齡62.8歲;患者以高熱、胸痛、咳嗽及咳粘稠痰入院者49例， 以其他原因如不明原因發(fā)熱、冠心病等入院者32例;既往有腫瘤病史者21例， 既往有糖尿病史者16例， 既往有慢性支氣管炎、肺氣腫病史者37例;臨床表現(xiàn)高熱者37例， 血常規(guī)白細(xì)胞、白細(xì)胞介素-6、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體等指標(biāo)≥1項(xiàng)增高者56例;患者均經(jīng)過(guò)痰培養(yǎng)證實(shí)為肺炎克雷伯桿菌感染。

1. 2 方法 采用東芝Aquilion128層CT機(jī)， 掃描參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV， 管電流250 mA， 層厚5 mm， 重建層厚1 mm， 層間隔1 mm， 并對(duì)圖像進(jìn)行多平面重組。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察分析81例患者的CT表現(xiàn)及特征， 由2名主治醫(yī)師以上的影像診斷醫(yī)師對(duì)病變部位、分布、形態(tài)及治療后隨訪情況進(jìn)行記錄分析。

2 結(jié)果

2. 1 病變發(fā)生部位、分布情況 81例患者中， 病變位于右肺31例， 其中右肺上葉者16例， 右肺下葉者8例， 累及右肺中上葉者7例;位于左肺28例， 其中左肺上葉13例， 左肺下葉15例;位于雙肺者22例。病變沿支氣管血管束分布36例（見(jiàn)圖1）， 葉段分布25例， 隨機(jī)分布11例， 外周分布9例。

2. 2 病變發(fā)生形態(tài)特征分類情況 81例患者中， ①實(shí)變影：36例（44.4%）， 表現(xiàn)一個(gè)肺葉或段的高密度影， 密度可均勻或不均勻;②小葉中心結(jié)節(jié)：14例（17.3%）， 距胸膜面或小葉間隔>2 mm病灶;③結(jié)節(jié)影：38例（46.9%）， 常表現(xiàn)為直徑1～3 cm大結(jié)節(jié);④磨玻璃密度影：17例（21.0%）， 表現(xiàn)為密度略增高， 血管結(jié)構(gòu)仍可顯示（見(jiàn)圖2）;⑤暈征：26例（32.1%）， 一種磨玻璃密度影在結(jié)節(jié)周圍表現(xiàn)（見(jiàn)圖3）;⑥支氣管充氣征：31例（38.3%）， 實(shí)變區(qū)見(jiàn)含氣支氣管影（示例圖見(jiàn)圖4）;⑦空洞：17例（21.0%）， 見(jiàn)于肺實(shí)變病灶中， 常表現(xiàn)為厚壁空洞（見(jiàn)圖5， 圖6）， 15例（18.5%）空洞內(nèi)見(jiàn)液平;⑧氣囊：7例（8.6%）， 表現(xiàn)為薄壁空腔樣改變;⑨葉間裂膨出征：4例（4.9%）， 常表現(xiàn)為右肺上葉后段實(shí)變影， 斜裂下垂后突， 局部斜裂后突表現(xiàn)為“鐘乳石”征（見(jiàn)圖7）;⑩網(wǎng)狀影：2例（2.5%）， 小葉間隔增厚呈網(wǎng)狀（見(jiàn)圖8）;反暈征：2例（2.5%）， 表現(xiàn)局灶類圓形磨玻璃影周圍實(shí)變環(huán)（見(jiàn)圖9）;滋養(yǎng)血管征：4例（4.9%）， 表現(xiàn)一條清晰的血管影進(jìn)入結(jié)節(jié)或楔形陰影內(nèi)， 動(dòng)脈血管圍繞結(jié)節(jié)走行， 在結(jié)節(jié)內(nèi)穿行的是肺靜脈（見(jiàn)圖10）;胸腔積液：36例（44.4%）， 表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)游離性胸腔積液（見(jiàn)圖5， 圖6）。

2. 3 各種肺部病變單獨(dú)及合并存在情況 81例患者， 在上述病變中未見(jiàn)單獨(dú)存在， 均為≥2種病變同時(shí)存在。主要分為以下幾種形式：斑片實(shí)變影、結(jié)節(jié)影、暈征、病變沿支氣管血管束走行41例;肺實(shí)變、空洞、支氣管充氣征32例;斑片楔形實(shí)變、結(jié)節(jié)、空洞及滋養(yǎng)血管征4例;合并肝膿腫4例。

2. 4 56例患者治療后隨訪的動(dòng)態(tài)CT表現(xiàn) 81例患者中

56例完成隨訪， 其中51例患者動(dòng)態(tài)CT表現(xiàn)可見(jiàn)病灶吸收好轉(zhuǎn)， 5例患者病情進(jìn)展致死亡。

3 討論

3. 1 肺炎克雷伯桿菌屬于腸桿菌克雷伯菌屬， 是兼性厭氧菌和重要條件致病菌， 可在全身各部位發(fā)生感染， 占醫(yī)院獲得性感染和社區(qū)獲得性感染致病菌的5%和30%[2]?；颊呒毙云鸩”憩F(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳磚紅色痰， 痰液粘稠， 可帶血， 不易咳出。有時(shí)可有血絲痰和鐵銹色痰。肺炎克雷伯桿菌可以產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）， 也是肺炎克雷伯桿菌耐藥的重要原因之一。臨床誘發(fā)因素包括長(zhǎng)期酗酒、吸煙、有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、機(jī)械通氣、糖尿病、腫瘤等其他慢性病史， 肺炎克雷伯桿菌肺炎并發(fā)癥和死亡率均較高， 細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷克雷伯桿菌肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。然而初診患者常常由于微生物學(xué)檢查尚未匯報(bào)以及匯報(bào)陰性延誤治療， 因此正確認(rèn)識(shí)分析肺炎克雷伯桿菌肺炎CT征象， 為臨床提供病原學(xué)診斷傾向， 為指導(dǎo)科學(xué)合理選擇抗生素提供診斷依據(jù)。

3. 2 肺炎克雷伯桿菌肺炎CT表現(xiàn)特點(diǎn)， 本組影像學(xué)表現(xiàn)可分為3型：①支氣管肺炎型：沿支氣管血管束走行的斑片、結(jié)節(jié)影， 類似支氣管肺炎， 但以結(jié)節(jié)表現(xiàn)為主， 結(jié)節(jié)多邊緣清楚， 中心密度稍高， 邊緣較淡， 可見(jiàn)暈征。本組41例表現(xiàn)為支氣管肺炎型， 臨床癥狀相對(duì)較輕， 常常見(jiàn)于肺炎克雷伯桿菌感染的早期。②片狀實(shí)變型：發(fā)生機(jī)制是吸入的微生物進(jìn)入肺泡后， 細(xì)菌損傷肺泡壁引起局部炎癥和進(jìn)展性實(shí)變， 常表現(xiàn)為磨玻璃密度影、小葉間隔增厚、網(wǎng)狀影， 大片狀實(shí)變影， 可見(jiàn)支氣管充氣征， 邊界模糊。急性肺炎克雷伯桿菌肺炎發(fā)展較快， 產(chǎn)生大量炎性滲出物， 滲出物粘稠而重， 導(dǎo)致肺葉的膨脹并引起葉間裂的膨出， 葉間裂下墜， 局部因?yàn)橄蚝笸怀龆纬傻湫偷摹扮娙槭闭?。本組32例可見(jiàn)片狀實(shí)變， 常常見(jiàn)于肺炎克雷伯桿菌感染的進(jìn)展期;4例表現(xiàn)“鐘乳石”征或葉間裂的膨出， 可能與CT檢查前使用抗生素治療有關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]肺炎克雷伯桿菌肺炎也可跨葉間裂生長(zhǎng)， 甚至肺炎鏈球菌肺炎、流感嗜血桿菌肺炎、肺結(jié)核、淋巴瘤、肺癌等也可以導(dǎo)致葉間裂下墜， 但結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查， 葉間裂膨出或“鐘乳石”征仍然是肺炎克雷伯桿菌肺炎特征性的CT表現(xiàn)。③膿腫形成型：片狀實(shí)變期常常短期內(nèi)形成空洞， 洞壁多較光滑， 空洞內(nèi)見(jiàn)液平。肺炎克雷伯桿菌在肺泡內(nèi)大量繁殖， 常引起肺泡壁和肺組織壞死、液化， 病變內(nèi)可有不規(guī)則透亮區(qū)， 形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫和空洞， 侵及胸膜時(shí)可引起胸腔積液， 甚至膿胸。本組17例見(jiàn)空洞， 臨床癥狀較重。④膿毒血癥、肝膿腫形成 ：本組4例膿毒血癥表現(xiàn)雙肺外周分布、多發(fā)、楔狀、結(jié)節(jié)、空洞、滋養(yǎng)血管征。與龍騰河等[4]報(bào)道膿毒性肺栓塞“四多一少”CT特點(diǎn)相符， 即多形性、多發(fā)性、多分布外周、易變形、少融合。合并肝膿腫多提示肺炎克雷伯桿菌感染[5-8]。⑤慢性期：部分急性患者病灶僅部分消散， 進(jìn)展為慢性期， 伴空洞形成和痰培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性， 影像學(xué)可見(jiàn)纖維條索， 與肺結(jié)核相似。本組治療后隨訪16例表現(xiàn)為慢性期。

3. 3 鑒別診斷：肺炎克雷伯桿菌肺炎應(yīng)與肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、支原體肺炎、肺炎型肺癌、肉芽腫性血管炎等相鑒別。肺炎雙球菌肺炎多引起大葉性實(shí)變， 病變邊界模糊， 壞死液化少見(jiàn)， 一般不形成空洞， 局部葉間裂膨出形成“鐘乳石”征少見(jiàn);金黃色葡萄球菌可見(jiàn)兒童及老年人， 沿支氣管血管束分布， 可形成肺氣囊并具有游走性是其特征性表現(xiàn)， 后部病變較前部多， 但血源性金黃色葡萄球菌引起膿毒血癥與高毒力肺炎克雷伯桿菌引起肺栓塞很難鑒別， 最后確診仍然依靠病原學(xué)檢查;肺炎支原體肺炎常常見(jiàn)于女性及兒童， 一般無(wú)壞死和空洞， 血清冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性具有診斷價(jià)值;肺炎型肺癌多可見(jiàn)肺葉、肺段實(shí)變及磨玻璃密度影， 實(shí)變內(nèi)多見(jiàn)枯樹枝征;肉芽腫性多血管炎結(jié)節(jié)、空洞常見(jiàn)， 但一般多器官受累， 病變游走性為其特征性表現(xiàn)。

綜上所述， 肺炎克雷伯桿菌肺炎的CT表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)， 結(jié)合其他臨床資料， 可提高對(duì)肺炎克雷伯桿菌肺炎的診斷水平。

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[收稿日期：2019-09-08]