黎希年　楊太生　周小玲　牛鵬　曽紀(jì)超

【摘要】 目的 觀察水蛭粉對顱內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞致腦梗死患者腦血管側(cè)支循環(huán)代償?shù)呐R床效果， 了解水蛭粉在腦梗死患者腦血管中的作用機(jī)理。方法 55例顱內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞致腦梗死患者， 隨機(jī)分為對照組（27例）和研究組（28例）。對照組患者給予常規(guī)治療， 研究組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予水蛭粉治療。比較兩組患者治療前后總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血漿脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平及側(cè)支循環(huán)代償改善效果。結(jié)果 治療前， 兩組患者TC、LDL-C、Lp-PLA2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者TC、LDL-C、Lp-PLA2）水平均較本組治療前降低， 且研究組患者均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者側(cè)支循環(huán)代償改善總有效率為78.6%（22/25）， 顯著高于對照組的51.9%（14/27）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 水蛭粉對顱內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞致腦梗死患者腦血管側(cè)支循環(huán)代償?shù)母纳菩Ч@著。

【關(guān)鍵詞】 水蛭粉;腦梗死;側(cè)支循環(huán)

【Abstract】 Objective? ?To observe the clinical effect of leech powder on collateral circulation compensation in patients with cerebral infarction caused by severe stenosis or occlusion of intracranial artery， and to understand the mechanism of leech powder in cerebral infarction. Methods? ?A total of 55 patients with cerebral infarction caused by severe stenosis or occlusion of intracranial artery were randomly divided into control group （27 cases） and research group （28 cases）. The control group received conventional therapy， and the research group received leech powder for treatment on the basis of conventional therapy. The total cholesterol （TC）， low density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， plasma lipoprotein phospholipase A2 （Lp-PLA2） before and after treatment， and improvement effect of collateral circulation compensation was compared between the two groups. Results? ?Before treatment， there was no statistically significant difference in levels of TC， LDL-C and Lp-PLA2） between the two groups （P>0.05）. After treatment， the levels of TC， LDL-C and Lp-PLA2） in the two groups was lower than those before treatment， and the research group was lower than the control group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of collateral circulation compensation was 78.6%（22/25） in the research group， which was significantly higher than 51.9%（14/27） in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Leech powder shows significant improvement effect on cerebral collateral circulation compensation in patients with cerebral infarction caused by severe stenosis or occlusion of intracranial artery.

【Key words】 Leech powder; Cerebral infarction; Collateral circulation

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取2018年1月～2019年6月本院收治的55例顱內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞致腦梗死患者作為研究對象， 所有患者均為住院患者。將患者隨機(jī)分為對照組（27例）和研究組（28例）。研究組患者中男16例， 女12例;年齡48～81歲， 平均年齡（63.5±10.4）歲;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分3～12分， 平均NIHSS評分（5.7±2.6）分;合并癥：17例高血壓， 6例冠心病， 20例高脂血癥， 4例糖尿病， 3例高血壓并糖尿病。對照組患者中男15例， 女12例;年齡51～78歲， 平均年齡（62.8±10.2）歲;NIHSS評分3～13分，?平均NIHSS評分（5.8±2.5）分;合并癥：18例高血壓， 6例冠心病， 16例高脂血癥， 5例糖尿病， 4例高血壓并糖尿病。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均經(jīng)腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞;②均經(jīng)顱腦CT或磁共振（MRI）檢查證實(shí)為腦梗死;③狹窄或閉塞的血管是腦梗死部位責(zé)任血管。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 18歲<年齡<85歲， 病程>6個月;②煙霧病、血管炎引起顱內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞③經(jīng)CT或MRI排除腦出血， 或有腦血管造影檢查禁忌證;④意識不清， 簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價提示癡呆、精神障礙患者;⑤有嚴(yán)重并發(fā)癥， 如呼吸衰竭、心力衰竭、腎臟衰竭、嚴(yán)重肺感染;⑥不能完成基本治療療程， 依從性差及難以隨訪者。

1. 3 方法 兩組患者均給予常規(guī)預(yù)防治療， 住院期間給予患者靜脈滴注生理鹽水250 ml+胞二磷膽堿注射液（吉林百年漢克制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H22026208）0.75 g和靜脈滴注生理鹽水250 ml+2 g維生素C（鄭州卓峰制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20044375）+100單位輔酶A（濟(jì)南維爾康生化制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H37022181）+40 mg三磷酸腺苷（上海禾豐制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H31021420）， 保護(hù)腦細(xì)胞， 讓患者口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司， 國藥準(zhǔn)字J20171021）100 mg， 1次/d， 不能耐受者予氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字J20180029]75 mg， 1次/d， 抗血小板聚集。阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20051408）20 mg/片， 每晚1片調(diào)脂， 對患者基礎(chǔ)病進(jìn)行規(guī)范治療， 出院后繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片100 mg， 或氯吡格雷75 mg， 均1次/d， 抗血小板聚集， 阿托伐他汀鈣20 mg/片， 每晚1片調(diào)脂等二級預(yù)防， 總療程3個月。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上加服用3 g水蛭粉（北京同仁堂股份有限公司），?1次/d， 總療程3個月。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后TC、LDL-C、Lp-PLA2）水平及側(cè)支循環(huán)代償改善效果。①兩組患者治療前后采用酶聯(lián)免疫檢測儀（450型， 美國BIOI-BAD）， 應(yīng)用上海太陽生物技術(shù)公司生產(chǎn)的試劑盒， 運(yùn)用酶聯(lián)免疫檢查TC、LDL-C、Lp-PLA2）水平;②治療前后予美國通用公司GE Innova 3100平板DSA機(jī)， 應(yīng)用經(jīng)皮穿刺行腦血管造影， 血管狹窄或閉塞后側(cè)支代償分級依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)Higashida[1]， 分為1、2a、2b、3級4個級別， 1級：對比劑部分通過閉塞部位， 但不能充盈遠(yuǎn)端血管;2a級：對比劑充盈<2/3受累血管的供血區(qū)， 對比劑完全充盈動脈遠(yuǎn)端， 但充盈及清除的速度較正常動脈延緩;2b級：造影劑完全充盈， 但排空延遲;3級：對比劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管， 并迅速清除。側(cè)支循環(huán)代償改善效果判定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)Higashida分級， 側(cè)支代償分級改善≥2級為顯效， 改善1級為有效， 無改善或加重為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后TC、LDL-C、Lp-PLA2）水平比較? ?治療前， 兩組患者TC、LDL-C、Lp-PLA2）水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組患者TC、LDL-C、Lp-PLA2）水平均較本組治療前降低， 且研究組患者均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者側(cè)支循環(huán)代償改善效果比較 研究組患者側(cè)支循環(huán)代償改善總有效率為78.6%（22/25）， 顯著高于對照組的51.9%（14/27）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

腦梗死又稱為缺血性腦卒中， 是患者腦組織局部供血動脈的血流出現(xiàn)突然停止或者減少， 使該血管供血區(qū)的腦組織發(fā)生缺氧、缺血的狀況， 造成腦組織的軟化和壞死， 患者通常會伴有相應(yīng)部位的體征[1-3]。中醫(yī)中腦梗死屬于中風(fēng)的范疇， 以正虛為發(fā)病之本， 主要有肝腎陰虛， 氣血不足;邪實(shí)為致病之標(biāo)， 以風(fēng)火痰濁瘀血為主。病位在腦， 臟腑涉及肝、脾、腎。病死率和致殘率比較高， 嚴(yán)重影響患者的身心健康。側(cè)支循環(huán)血管大致可分為原發(fā)性側(cè)支循環(huán)（即基底動脈環(huán)， 又稱Willis環(huán)）和繼發(fā)性側(cè)支循環(huán)（皮質(zhì)軟腦膜支吻合、腦外代償?shù)龋?當(dāng)血管閉塞時側(cè)支循環(huán)會起到非常重要作用[4-6]。

側(cè)支循環(huán)與缺血性腦血管病的預(yù)后密切關(guān)系， 是判斷腦卒中預(yù)后因子之一[7， 8]。Willis環(huán)的形態(tài)決定其血流動力學(xué)特點(diǎn)和Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)代償能力的大小， 側(cè)支循環(huán)影響因素， 既與先天腦血管發(fā)育完善程度主要相關(guān)外， 也與血壓、血液粘度、血脂及流經(jīng)可提供側(cè)支代償?shù)哪X血管血流量等相關(guān)， 與遺傳、血壓、血脂、血糖、年齡、吸煙等危險因素相關(guān)[9-12]。

水蛭治療中風(fēng)有悠久歷史， 《神農(nóng)本草經(jīng)》載有水蛭能逐惡、逐淤、破血、通絡(luò)功效。水蛭現(xiàn)代藥理作用：水蛭素（hirudin）是一種多肽， 由多種氨基酸組成， 具有抗凝血和抗栓作用， 且能降低全血比粘度和血漿比粘度， 有降低TC及LDL-C的作用， 水蛭還可分泌一種組織胺樣物質(zhì)， 可擴(kuò)張毛細(xì)血管， 能抑制被誘導(dǎo)的內(nèi)皮通透性增高現(xiàn)象。有關(guān)水蛭治療缺血性中風(fēng)報(bào)道[13， 14]， 水蛭素屬于一種凝血酶抑制劑， 特異性極高， 能夠?qū)ρ“寰奂搬尫胚M(jìn)行抑制， 將溶栓作用充分發(fā)揮出來。水蛭對粥樣動脈硬化內(nèi)皮素基因表達(dá)有抑制作用， 能顯著降低過氧化脂質(zhì)對血管內(nèi)皮的損傷， 水蛭素對凝血酶誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加有抑制作用， 能夠減輕腦梗死水腫程度， 縮小梗死面積[15]。本研究結(jié)果表明， 研究組患者側(cè)支循環(huán)代償改善總有效率為75.0%（21/25）， 顯著高于對照組的60.7%（18/25）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明水蛭粉改善腦梗死患者側(cè)支循環(huán)代償效果顯著。

綜上所述， 水蛭粉對顱內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞致腦梗死患者腦血管側(cè)支循環(huán)代償有顯著的改善效果。

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[收稿日期：2019-11-14]