李斌

（景浩遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847）

0 引言

“兩票制”中的具體要求就是藥品在流通過程中只可以開具兩次發(fā)票，這兩次跳躍分別是：由生產(chǎn)藥品的企業(yè)跳躍到藥品商業(yè)公司，再由藥品商業(yè)公司跳躍到各家醫(yī)院?！皟善敝啤睂?shí)施的關(guān)鍵就在于盡可能地規(guī)范藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，最終實(shí)現(xiàn)藥品行業(yè)的良性發(fā)展從而在價(jià)格和購(gòu)買機(jī)遇上惠及更加廣泛的人民群眾。就目前中國(guó)實(shí)際而言，“兩票制”正從瓜熟蒂落走向全面實(shí)行的時(shí)期，從不斷的改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)搞大范圍推廣的起跑階段，已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)了在全國(guó)大范圍的實(shí)施。

1 “兩票制”對(duì)藥品流通領(lǐng)域的影響

1.1 增強(qiáng)藥品流通行業(yè)集中程度、進(jìn)一步完善競(jìng)爭(zhēng)格局

當(dāng)前中國(guó)藥品批發(fā)企業(yè)、零售企業(yè)數(shù)量規(guī)模非常大，但就實(shí)際的銷售情況來講，只有其中少部分的競(jìng)爭(zhēng)者能夠成為全國(guó)或者區(qū)域性的領(lǐng)導(dǎo)性企業(yè)，這種情況就造成了我國(guó)藥品批發(fā)市場(chǎng)非常分散，各家企業(yè)間的差距非常大，不利于更好地進(jìn)行行業(yè)建設(shè)，行業(yè)集中程度因此也非常低，進(jìn)一步造成我國(guó)的藥品行業(yè)整體水平低于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家[1]。

就實(shí)際情況而言，廣泛推行兩票制就會(huì)在更大的范圍內(nèi)激發(fā)企業(yè)的動(dòng)力、增強(qiáng)藥品市場(chǎng)活力，一些小企業(yè)在這個(gè)過程當(dāng)中就會(huì)因?yàn)槿狈诵母?jìng)爭(zhēng)力而趨向下游甚至倒閉。這個(gè)過程主要是通過，減少流通企業(yè)的數(shù)量和增強(qiáng)公共權(quán)力的監(jiān)督監(jiān)察力度、協(xié)調(diào)力度實(shí)現(xiàn)的。例如，兩票制會(huì)在很大程度上減少層層轉(zhuǎn)包的現(xiàn)象。兩票制會(huì)使藥品生產(chǎn)企業(yè)在藥品出廠時(shí)大幅提高出廠價(jià)格、調(diào)整對(duì)外銷售模式（更多的是與大型藥品銷售企業(yè)進(jìn)行合作），在這個(gè)環(huán)節(jié)當(dāng)中，很多原有的小、分、散的流通環(huán)節(jié)生存空間就逐漸被壓縮了，更加直接的銷售體系會(huì)增多，從而使得最終的中標(biāo)價(jià)比較穩(wěn)定[2]。

1.2 有利于進(jìn)一步打壓藥品流通和生產(chǎn)企業(yè)的“走票”行為

“走票”一種情況實(shí)際上就是一些企業(yè)通過不法的行為偽造虛構(gòu)了很多銷售中間環(huán)節(jié)層層加碼，最終抬高了各項(xiàng)藥品的價(jià)格，向消費(fèi)者患者漫天要價(jià)，這些藥品流通企業(yè)最終在這個(gè)過程當(dāng)中不勞而獲、奪得暴利，在這個(gè)過程中最主要的行為就是通過購(gòu)買更多的增值稅發(fā)票，進(jìn)行套現(xiàn)。對(duì)于一些藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，它們更多的是將出廠藥品價(jià)格抬高之后直接轉(zhuǎn)給配送藥品的流通企業(yè)進(jìn)行開票。

但是兩票制與其他政策的實(shí)行形成了連環(huán)打擊，很大程度上對(duì)于走票行為起到了釜底抽薪的作用，兩票制同時(shí)是建立藥品追溯和信息平臺(tái)的基礎(chǔ)組成部分之一，這就使得原來模糊不清的各個(gè)環(huán)節(jié)和行為全部被暴露在了陽光之下，相關(guān)職能部門可以更加有效地對(duì)藥價(jià)虛高現(xiàn)象進(jìn)行研判和解決[3-4]。

2 現(xiàn)階段“兩票制”在藥品流通領(lǐng)域中實(shí)施存在的問題

2.1 兩票制在不同地方的適應(yīng)性差異可能過大

這我國(guó)目前各地區(qū)實(shí)際差異情況，仍然存在著嚴(yán)重的不平衡發(fā)展現(xiàn)象，在一些偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)診所當(dāng)中，部分藥品都采購(gòu)并不是完全預(yù)想的相關(guān)環(huán)節(jié)，因此它們對(duì)于兩票制執(zhí)行的力度有限，兩票制產(chǎn)生的效果反饋也可能并不完善，對(duì)于這些偏遠(yuǎn)基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，更加直接的藥品配送方式可能是它們進(jìn)行更好醫(yī)療工作的模式。

2.2 藥品種類生產(chǎn)在短期內(nèi)可能出現(xiàn)較大缺口，患者用藥可能遇到更大問題

由上文可知，兩票制的實(shí)施會(huì)使得藥品出廠時(shí)生產(chǎn)藥品企業(yè)增加納稅數(shù)額，從而抬高藥價(jià)，這就導(dǎo)致制藥產(chǎn)業(yè)在生產(chǎn)藥品時(shí)會(huì)考慮到市場(chǎng)供需因素干脆減少了原有低價(jià)藥品的生產(chǎn)，因?yàn)樗鼈冊(cè)谛碌捏w制要求下的利潤(rùn)空間大幅減少，藥品生產(chǎn)企業(yè)動(dòng)力不足，反映到患者身上，就是藥品可能出現(xiàn)短缺[5]。

2.3 部分地方政府有保護(hù)主義傾向

通常而言，藥企都是所在地方政府的納稅大戶，“兩票制”中相關(guān)政策允許大型藥品流通企業(yè)在別的地方建立倉(cāng)庫(kù)，因此個(gè)別地方政府可能出于對(duì)財(cái)政的考慮，就會(huì)通過行政對(duì)外流通企業(yè)設(shè)置各種各樣的障礙，以減少對(duì)本地相關(guān)企業(yè)的威脅。

3 解決“兩票制”在藥品流通領(lǐng)域中存在的問題的具體建議

3.1 合理設(shè)置過渡期，保障藥品流通格局順利改革

傳統(tǒng)的藥品流通格局在我國(guó)形成很長(zhǎng)時(shí)間，兩票制的改革會(huì)對(duì)整個(gè)藥品流通過程中涉及到各個(gè)主體產(chǎn)生比較大的沖擊，因此這項(xiàng)改革不是一蹴而就的，而是需要給相關(guān)的企業(yè)、地方政府和醫(yī)院足夠的時(shí)間去調(diào)整他們的心態(tài)和操作模式，在這個(gè)過程當(dāng)中可以出臺(tái)一系列的配套監(jiān)管措施既能夠最小程度的減少帶來的陣痛，也能夠更加有充分預(yù)備性地進(jìn)行政策協(xié)調(diào)銜接。

3.2 采取系列配套措施應(yīng)對(duì)可能短缺的藥品供應(yīng)

對(duì)于上文提及的可能存在的藥品短缺問題，相關(guān)職能機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在推行兩票制過程當(dāng)中建立一套完整的應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)把握市場(chǎng)動(dòng)向、進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，與藥品的生產(chǎn)流通企業(yè)進(jìn)行坦誠(chéng)溝通，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候加大補(bǔ)貼力度，保證患者不會(huì)無藥可用。

3.3 增強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合力度，保證堅(jiān)決執(zhí)行全面監(jiān)督

兩票制實(shí)施必然牽扯到很多方面的利益，衛(wèi)生健康部門、財(cái)政和稅務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)溝通，協(xié)同配合對(duì)領(lǐng)域內(nèi)的相關(guān)涉及主體進(jìn)行及時(shí)的幫扶指導(dǎo)，對(duì)于投機(jī)取巧的不法企業(yè)給予堅(jiān)決的打擊，加強(qiáng)監(jiān)管力度。

4 結(jié)論

“兩票制”實(shí)施在中國(guó)仍然屬于初級(jí)階段，在這個(gè)過程當(dāng)中，不免都會(huì)產(chǎn)生一些問題和困難，但我們應(yīng)該辯證地去分析這些實(shí)際情況，只有對(duì)其實(shí)施的具體行為和方式進(jìn)行全面地分析，才能夠準(zhǔn)確地歸納總結(jié)出實(shí)施“兩票制”的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，我們必須開放的姿態(tài)和包容的心態(tài)去用的已經(jīng)或者可能出現(xiàn)的問題，要做好充分的準(zhǔn)備工作，要結(jié)合藥品流通領(lǐng)域的實(shí)際去正確地對(duì)待“兩票制”帶來的改變和影響。我們既要認(rèn)識(shí)到“兩票制”帶來的改革效益，也要清醒地認(rèn)識(shí)到它可能帶來的問題，要保持戰(zhàn)略定力，有條不紊地分析在實(shí)施這項(xiàng)關(guān)鍵制度時(shí)牽扯到的各類利益主體和形成的互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，只有這樣才能夠更好地、系統(tǒng)地從更加宏觀的層面認(rèn)識(shí)到當(dāng)前醫(yī)藥改革當(dāng)中存在相關(guān)問題，在這個(gè)基礎(chǔ)上針對(duì)藥品流通領(lǐng)域的各類問題進(jìn)行研判分析，最終制定出一套行之有效的改革措施，惠及更廣大人民群眾，從而更好解決人民群眾看病難、看病貴的問題。