陳怡 蔣朝陽

【關鍵字】 喉上神經內支阻滯；氣管插管；喉鏡；應激反應；聯(lián)合麻醉；咽喉痛

神經阻滯療法是在神經干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯神經沖動向中樞神經系統(tǒng)傳導，使該神經所支配的區(qū)域產生麻醉作用而達到診斷或治療的目的。自1908 年Hoffmann 提出用濃酒精阻滯喉上神經緩解喉結核患者的疼痛之后，喉上神經阻滯應用于各種其他手術。到目前為止，喉上神經阻滯在喉鏡、支氣管鏡、食管鏡等檢查和咽喉痛的治療中已經得到了廣泛的應用，這種神經阻滯法不僅在手術麻醉方面起著重要作用，在臨床治療方面也有著特殊的意義。本文就喉上神經的解剖學基礎、傳統(tǒng)穿刺法、超聲引導下阻滯法、目前臨床治療應用及其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關注意事項作一綜述。

1 喉上神經的解剖學基礎

喉上神經起源于頸靜脈孔下方的迷走神經，向下延伸至頸動脈后方的喉部，在舌骨水平分為外支和內支，外支支配環(huán)甲肌的運動，內支經過舌骨大角下方穿過甲狀舌骨膜，分布于咽、會厭、舌根以及聲門裂以上黏膜，支配聲門以上咽喉部黏膜的感覺[1]。因此，阻滯喉上神經內支，即可達到麻醉舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的目的[2]。

2 體表標記穿刺法

患者仰臥位，頭稍后仰，在頸部外側觸及甲狀軟骨角和舌骨軟骨角，在這兩點之間，穿刺針垂直皮膚進針，穿過甲狀舌骨韌帶，稍有突破感，回抽無血后注入局麻藥，以相同方法阻滯對側，或以舌骨大角為體表標志，在其下緣盲探進行阻滯，但對于肥胖、頸部膿腫或有硬結的患者觸診舌骨大角比較困難，因此，通過體表解剖定位進行神經阻滯的方法，存在定位不準確，阻滯成功率低，安全性差，且效果不滿意等缺點[3]。

3 超聲引導下喉上神經內支阻滯

近年來，隨著超聲可視化麻醉的推廣，超聲引導下的神經阻滯在可視情況下看到神經所在的位置、穿刺途徑及局麻藥注射后的擴散范圍，較傳統(tǒng)定位有效提高了操作成功率和準確性，減少了局麻藥的使用量，減少穿刺損傷和局麻藥中毒等并發(fā)癥的發(fā)生，已在麻醉和疼痛領域廣泛應用，也逐步應用于喉上神經內支阻滯[4]。具體方法是從下頜骨下緣下頜區(qū)掃描甲狀軟骨和舌骨之間的甲狀舌骨膜，于甲狀舌骨膜外側探及無回聲的喉上動脈作為替代標記，其外側高回聲影包繞的即為喉上神經內支，在喉上動脈附近注射局部麻醉劑。但也有研究認為超聲下尋找喉上神經較困難[5]，將甲狀舌骨膜作為超聲引導下喉上神經內支阻滯的靶點更為合適[6]。

4 喉上神經阻滯的臨床應用

4.1 在氣管插管中的應用

氣管插管是麻醉科醫(yī)生所必備的基本操作之一，也是重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）危重癥患者搶救復蘇及治療應用最廣泛的手段之一[7]。經口氣管插管包括兩個刺激成分：喉鏡顯露聲門時對舌根和喉咽部的刺激和插入氣管導管時對氣管的刺激。第一種刺激主要由喉上神經傳導，因此，阻滯喉上神經內支能顯著減少喉鏡置入時對舌根和喉咽部的刺激，環(huán)甲膜穿刺實施氣管黏膜麻醉，減輕氣管導管對氣管的刺激，減輕應激反應，減少心血管等不良反應的發(fā)生，為臨床麻醉及ICU 氣管插管提供理想的麻醉方法和措施[8]。此外，Inoue 等[9]還證實了喉上神經阻滯應用于重癥急性會厭炎等困難氣道患者清醒氣管插管的有效性。

4.2 在纖維支氣管鏡（纖支鏡）中的應用

纖支鏡已被普遍應用于呼吸系統(tǒng)疾病的檢查與治療中，臨床麻醉中，纖支鏡引導氣管插管也是處理嚴重張口受限、頸椎受傷、氣管嚴重受壓等困難氣道的經典方法?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下行纖支鏡檢查時聲門反射活躍，患者不適難以配合，深鎮(zhèn)靜狀態(tài)則易引起窒息[10-11]。Mathur 等[12]研究表明超聲引導下喉上神經內支阻滯，可為纖支鏡提供良好的氣道麻醉效果，降低嗆咳等不良反應發(fā)生率。

4.3 在經皮氣管切開術（percutaneous tracheostomy，PT）中的應用

常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開，對于長期需要機械通氣的患者，氣管切開的總體舒適度比氣管插管更佳[13]。PT 手術一般在局麻下進行，由于術中操作所致不適感以及對手術的恐懼極易造成不良應激反應[14]，阻滯喉上神經內支能夠有效抑制咽喉部反射，使該部位對氣管切開的敏感性下降，并保留患者的自主呼吸，復合使用表面麻醉與鎮(zhèn)靜劑可有效快速地建立患者氣道，安全性更高[15]。

4.4 在喉鏡手術中的應用

喉鏡手術是一種常見的手術，用于檢查或治療喉部病變。在喉鏡置入過程中，由于聲帶的運動、咳嗽可能會導致喉部組織損傷，充分的肌肉放松和聲帶固定是手術的關鍵，通常在全身麻醉下進行，但其手術時間相對較短，對麻醉既要求足夠的麻醉深度減少應激反應又需要蘇醒迅速使喉反射的快速恢復。Ramkumar 等[16]研究表明雙側喉上神經內支阻滯作為全身麻醉的輔助治療應用于喉鏡手術中是一種理想的麻醉技術，除在手術期間提供清晰的術野外，還能確保術后聲帶活動和氣道反射的迅速恢復，且術后咳嗽、咽喉痛、聲音嘶等癥狀明顯減輕[17]。

4.5 在治療慢性咽炎中的應用

慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及其淋巴組織的彌漫性炎癥，大多由于用聲過度、咽部慢性炎癥長期反復發(fā)作或遷延不愈所致，表現(xiàn)為咽喉異物、瘙癢感。治療上通常予以去除誘因、局部用藥對癥治療。少數(shù)患者在用藥后癥狀無明顯緩解后，長時間自行使用抗生素造成抗生素濫用，且停藥后咽部不適再發(fā)。趙金花[18]研究表明經上述治療無明顯緩解的多數(shù)患者經喉上神經注射治療（慶大霉素、地塞米松、利多卡因）3 次后，其咽喉異物感、瘙癢感及陣發(fā)性干咳等癥狀明顯緩解。

4.6 在治療神經源性咳嗽中的應用

慢性咳嗽在全球成年人中患病率為9.5%，治療常以呼吸再訓練治療和神經調節(jié)藥物為主。呼吸再訓練療法價格昂貴，并受時間和地域的限制，而神經調節(jié)藥物易產生的嗜睡、鎮(zhèn)靜等藥物副反應，長期慢性咳嗽使患者生活質量下降。Simpson 等[19]研究表明，使用皮質類固醇或局麻藥進行喉上神經內支阻滯可改變感覺反饋，導致咳嗽信號通路中斷，改善咳嗽癥狀，且喉上神經內支阻滯并發(fā)癥小，成本低，并避免了神經調節(jié)藥物帶來的不良反應。

5 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項

喉上神經內支阻滯要求操作者熟悉頸部解剖結構，若阻滯不完善，無法達到理想麻醉效果，甚至對血管神經造成損傷，同樣會帶來風險[20]。且喉上神經解剖走行存在一定程度的變異,盡管神經阻滯在超聲引導下更為直觀，但其要求操作者有較高水平的臨床操作技能。另外，由于神經阻滯麻醉的范圍并不能完全覆蓋涉及的所有區(qū)域，無法全面消除患者的不適，常需復合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。需要注意的是，喉上神經內支阻滯后聲門處于開放狀態(tài)，昏迷、飽胃及誤吸的患者不宜采用，再者，喉上神經阻滯可能同時阻滯膈神經，出現(xiàn)膈逆。

6 小結

綜上所述，喉上神經內支阻滯通過阻斷局部疼痛的傳導達到舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的的麻醉效果，抑制咽喉部反射，減輕應激反應，減少心血管等不良反應的發(fā)生，減少氣管插管、拔管、纖支鏡、喉鏡手術時全身性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的用量，可作為多模式鎮(zhèn)痛的有效輔助手段，且超聲引導下穿刺提高了操作成功率和準確性，是理想的鎮(zhèn)痛選擇。同時，也需認識到喉上神經內支阻滯的注意事項，降低和避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。