楊少麗 馮超 李穎娟 唐利華 譚承臼

護理專業(yè)“高素質(zhì)應(yīng)用型人才”的培養(yǎng)，除了在校期間的理論知識和基本技能的學(xué)習(xí)以外，臨床實習(xí)是不可缺少的一部分?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》中明確指出“加強護理專業(yè)人文教育和職業(yè)素質(zhì)教育，強化臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，注重職業(yè)道德、創(chuàng)新精神和護理實踐能力培養(yǎng)?！盵1]。臨床實踐教學(xué)中，如何將理論聯(lián)系實踐，熟練掌握護理學(xué)基礎(chǔ)理論知識和基本實踐技能，是臨床教師的重要責(zé)任。但傳統(tǒng)的護理臨床教學(xué)采用“傳、幫、帶”模式，通常為一對一跟班式帶教方法，護生過多依賴于帶教老師，教學(xué)效果也會受帶教老師個人水平的影響，學(xué)習(xí)內(nèi)容隨意性大，缺乏規(guī)范性，從而影響臨床教學(xué)質(zhì)量。為了使臨床教學(xué)更好地發(fā)揮作用，我科于2016 年開始對進入我科實習(xí)的護生進行精細化管理，以提高我科的臨床帶教效果。精細化管理是運用程序化、標(biāo)準化和數(shù)據(jù)化的手段，使組織管理各單元精確、高效、協(xié)同和持續(xù)運行。精細化管理大致可以概括為4 個字，即精、準、細、嚴[2]?！熬笔蔷媲缶非笞詈?，將管理和護理服務(wù)做到最好；“準”是準確的信息、數(shù)據(jù)和計算，準確的工作方法；“細”是細化操作、管理和服務(wù)；“嚴”是嚴格控制偏差，嚴格按照標(biāo)準和制度執(zhí)行。其強調(diào)對目標(biāo)分解細化和責(zé)任落實的過程，加強監(jiān)控，讓戰(zhàn)略規(guī)劃能有效地貫徹到每個環(huán)節(jié)并發(fā)揮作用的過程，也是提升整體執(zhí)行力的一個重要途徑[3-4]。

1 精準教學(xué)目標(biāo)，制定詳盡教學(xué)計劃

以臨床教學(xué)目標(biāo)為導(dǎo)向，規(guī)范兒科護理臨床教學(xué)活動的開展，具體制定本科室實習(xí)手冊，明確教學(xué)目標(biāo)和考核評價方式。目標(biāo)制定注意結(jié)合我科特點，細化至周目標(biāo)、日目標(biāo)，循序漸進，分階段施教。護士長與帶教老師分級逐層負責(zé)，形成層層把關(guān)、分級管理的體系。帶教老師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)完成各階段的帶教任務(wù)，并經(jīng)常性考查護生，及時給予反饋，動態(tài)調(diào)整帶教方法。護士長定期或不定期的調(diào)查學(xué)生對帶教老師及帶教安排的滿意度，加強與護生溝通，聽取反饋和建議，對帶教質(zhì)量進行評價分析和整改，從而促進臨床教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進和提高。

2 精選教師隊伍，為臨床教學(xué)夯實基礎(chǔ)

臨床教學(xué)質(zhì)量會對護生的學(xué)習(xí)效率及教學(xué)效果造成直接影響，直接決定了護生畢業(yè)后的臨床技能操作水平，終生繼續(xù)教育可能達到的高度，甚至可能會對日后護理安全以及護理隊伍的素質(zhì)造成負面影響[5]。培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的教師隊伍是提高教學(xué)質(zhì)量的前提，臨床教師的教學(xué)理念、理論基礎(chǔ)、知識儲備、職業(yè)素養(yǎng)和教學(xué)手段對教學(xué)質(zhì)量有重要意義。

2.1 精選教師隊伍

嚴格按照我院實習(xí)科室?guī)Ы汤蠋熧Y質(zhì)規(guī)定選拔，需滿足以下條件：具有本科及以上學(xué)歷、護師及以上職稱；有5 年及以上臨床工作經(jīng)驗；具有高校教師資格證并在醫(yī)院理論與技能考核中成績優(yōu)秀，層級考試一次通過等?？剖遗R床教學(xué)工作由護士長把關(guān)，設(shè)教學(xué)護士（總帶教）1 名具體負責(zé)，教學(xué)護士除了滿足帶教老師資格以外還需要具備3 年及以上臨床帶教經(jīng)驗。

2.2 建立帶教老師培養(yǎng)體系

對已經(jīng)具備帶教資格的護士，根據(jù)帶教老師的層次制定相應(yīng)的培訓(xùn)計劃，包括教學(xué)方法、科研能力、學(xué)科新進展新理論等。同時，通過舉辦臨床技能教學(xué)比賽，深入了解帶教老師臨床技能教學(xué)開展的情況，以賽促教、以賽促學(xué)、以賽促改，加強教師自身內(nèi)涵建設(shè)，改進教學(xué)方法，并建立教學(xué)問題經(jīng)驗庫，以促進臨床教學(xué)水平的整體提高。對于未達到帶教資格的護士定期培訓(xùn)，包括教學(xué)方法、課件制作、教學(xué)查房、試講、技能操作等，為科室儲備教師資源。

2.3 樹立精細化管理理念

科室開展精細化管理的專題培訓(xùn)，或通過“請進來、走出去”的方式，加強護士對精細化管理的認識，轉(zhuǎn)變管理理念和教學(xué)理念，認識并融入自身工作和臨床帶教中，準確把握教學(xué)目標(biāo)，細化工作和教學(xué)的每個環(huán)節(jié)，以精益求精的態(tài)度和工作作風(fēng)，對護生從思想、學(xué)習(xí)、工作等全方面、全過程實施管理[6]。

3 細化教學(xué)流程，保證臨床教學(xué)質(zhì)量

3.1 制定實習(xí)手冊

根據(jù)教學(xué)目標(biāo)編寫實習(xí)手冊，包括科室規(guī)章制度、工作班次、崗位職責(zé)和具體教學(xué)內(nèi)容，對基礎(chǔ)知識和?？浦R進行逐條細化，明確教學(xué)重點和目標(biāo)，并實行帶教老師“一帶一”專人負責(zé)制，將教學(xué)任務(wù)落實到具體人員，學(xué)生每完成一項，均需帶教老師簽名確認。以我科為例，在進入科室的第1 天由教學(xué)護士集中入科教育，之后安排帶教老師，并在帶教老師的帶領(lǐng)下完成為期4 周的實習(xí)。護生應(yīng)在帶教老師的指導(dǎo)下分管2～4 位患兒，并在實習(xí)期間完成小講課和護理教學(xué)查房等任務(wù)。帶教老師亦應(yīng)注意培養(yǎng)其整體護理的理念，并引導(dǎo)其應(yīng)用護理程序的工作方法為患兒實施“以患兒及其家庭為中心”的整體護理。

3.2 以優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)為契機，提高護生對護理的認識

目前科室實行責(zé)任制整體護理，護生全程跟隨帶教老師為患兒提供連續(xù)、全程、人性化的專業(yè)護理。此過程中對疾病知識、?？谱o理、健康教育、心理護理等方面知識的學(xué)習(xí)掌握更有連續(xù)性、系統(tǒng)性。帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生分管患兒的過程中，根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)一分配的技能操作項目有針對性地施教，結(jié)合病例講解相關(guān)?？浦R，護生在鍛煉基礎(chǔ)護理技能的同時提升?？谱o理能力，并能掌握科室常見疾病的病情觀察方法和健康宣教技能。護生參與分管患兒，增加了其與患兒及家屬的溝通機會，且更貼近患兒，深入了解患兒情況，為護理延續(xù)服務(wù)提供依據(jù)，充分體驗臨床整體護理內(nèi)涵。

3.3 以臨床路徑為導(dǎo)向，促進護生對臨床的了解

我科實施規(guī)定病種臨床路徑管理，安排護生分管患兒時，優(yōu)先選擇符合臨床路徑的患兒。臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制訂的有嚴格順序和準確時間要求的最佳程序化、標(biāo)準化醫(yī)療檢查和處置流程[7]。因而，此類病例更適用于護生的教學(xué)，有利于其明確入徑病種患兒的護理措施，盡快了解臨床工作方式，適應(yīng)臨床工作節(jié)奏。帶教老師持續(xù)性護理的同時，帶領(lǐng)護生全程參與，亦保持教學(xué)的連貫性；并注意強調(diào)臨床路徑中每個階段護理目標(biāo)的具體內(nèi)容，亦應(yīng)加強護理重點的講解，即有整體意識，又突出重點，促進護生對完整護理流程實施的把握，使其有信心、有能力迎接下一個患兒。在護生再次面對同一入徑病種患兒時，帶教老師應(yīng)鼓勵其嘗試自主完成全程照護工作，從而實現(xiàn)對學(xué)習(xí)成效的考查，并能及時發(fā)現(xiàn)問題，并在后續(xù)的教學(xué)中有針對性的進行調(diào)整，完善教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)質(zhì)量。

3.4 加強職業(yè)風(fēng)險教育，增強防護意識

正因為護理工作環(huán)境和對象的特殊性，護士面臨嚴峻的職業(yè)暴露風(fēng)險。護生職業(yè)防護意識淡薄，自我防護知識缺乏，其銳器傷的發(fā)生率較臨床護士更高，感染血源性傳染病的風(fēng)險更大[8-9]。然而，目前國內(nèi)護士學(xué)?；?qū)W院并未開設(shè)職業(yè)防護課程，也沒有相應(yīng)的教材。職業(yè)防護教育的普遍缺乏導(dǎo)致護生職業(yè)防護意識淡薄，未形成良好的行為習(xí)慣，成為職業(yè)暴露的高危群體[10-11]。因而，臨床教學(xué)更應(yīng)重視護生的職業(yè)風(fēng)險教育，彌補學(xué)校教育的不足，加強對職業(yè)防護教育的重視。護生入科時，科室開展職業(yè)防護專題培訓(xùn)，引起重視，帶教過程中針對易發(fā)生職業(yè)損傷的環(huán)節(jié)進行標(biāo)準示范、強化訓(xùn)練和具體指導(dǎo)。

3.5 鍛煉溝通技巧，提高臨床實踐能力

溝通能力為護理專業(yè)學(xué)生的核心能力之一，掌握交流溝通技巧是護理教育的重要組成部分。護生由于社會經(jīng)歷少，經(jīng)驗缺乏，對患兒理解不足，不能貫徹以人為本的護理觀念，往往刻板、機械地進行護理操作，生搬硬套課堂教學(xué)溝通模式，易導(dǎo)致護生與患兒溝通不良。帶教老師需避免一味強調(diào)護理操作的重要性，應(yīng)兼顧操作過程中對學(xué)生溝通技巧方面的引導(dǎo)，先易后難，先示范后強化，循序漸進，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會溝通和有效溝通。

3.6 搭建師生溝通橋梁，實現(xiàn)無障礙溝通

我科對進科實習(xí)的護生都建冊登記，建立帶教老師與護生交流微信群，建立上通下達的溝通機制，并通過多種途徑和方式解答護生學(xué)習(xí)過程中的疑問和不解，不僅僅對學(xué)生的學(xué)習(xí)有所了解，還對其的專業(yè)思想、職業(yè)憧憬與規(guī)劃、生活等方面給予積極地引導(dǎo)，穩(wěn)固護生的專業(yè)思想，為以后進入護理生涯做好鋪墊。

4 嚴格評價，促進教學(xué)再提高

教育評價是全面檢驗教學(xué)質(zhì)量的重要手段，是保障教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。通過過程性評價和終結(jié)性評價的有機結(jié)合，既注重實習(xí)的過程，又重視學(xué)習(xí)的結(jié)果，方能對護生的實習(xí)質(zhì)量做出相對全面、真實、準確的評價結(jié)論。

嚴格按照周目標(biāo)進行過程評價并記錄，及時了解目標(biāo)達成情況，并隨時調(diào)整教學(xué)方法，優(yōu)化教學(xué)策略，努力實現(xiàn)目標(biāo)。對于終結(jié)性評價，我科有嚴格的出科考核規(guī)定，所有護生出科需完成實習(xí)自我鑒定和出科考試，包括理論考試和臨床技能考核，滿分均為100 分。我科已建成理論考試題庫，每套試題題型、題量和知識點分布均無顯著差異，在出科時隨機抽取一套試題進行考查。此外，臨床技能考核作為衡量臨床護理教育的重要內(nèi)容，是檢驗護生學(xué)習(xí)成果的重要手段，由帶教老師隨機抽取本科室負責(zé)項目，采用技能直接觀察考核法（DOPS）考核護生，綜合我區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)的55 項操作標(biāo)準和自編DOPS 測評量表進行評分。DOPS 最早為英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會設(shè)計而成，主要用于評估住院醫(yī)師的臨床操作技能，后被應(yīng)用于其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[12]。DOPS 評分項目中涵蓋了護理知識、臨床技能、醫(yī)患溝通、職業(yè)素養(yǎng)四大臨床能力的評估[13]。最后，帶教老師根據(jù)護生的整體情況完成實習(xí)鑒定，同時，護生還需完成對本科室教學(xué)的滿意度調(diào)查和對帶教老師的帶教調(diào)查。此外，對帶教老師工作的考核亦同等重要，包括其基礎(chǔ)知識掌握能力、職業(yè)道德、教學(xué)能力、教學(xué)態(tài)度和專業(yè)技能等，給予相應(yīng)的獎勵和績效激勵措施，促進帶教積極性。對帶教不認真或者不合格者，根據(jù)醫(yī)院相應(yīng)規(guī)定暫?；蛉∠鋷Ы藤Y格，從嚴要求，保證教學(xué)質(zhì)量。

5 結(jié)論

精細化管理模式是一種現(xiàn)代管理理念，是我科在多年臨床帶教的經(jīng)驗上，結(jié)合對臨床教學(xué)的現(xiàn)狀，為改善傳統(tǒng)臨床帶教任務(wù)的模糊性，教學(xué)責(zé)任不明確性等方面實施精細化干預(yù)，優(yōu)化管理的各個環(huán)節(jié)，保障了臨床帶教工作的標(biāo)準化和規(guī)范化，提升了帶教老師的積極性和帶教水平，幫助護生將學(xué)校學(xué)到的理論知識與臨床經(jīng)驗有機結(jié)合起來，提升操作、溝通技巧，鍛煉了評判性思維和獨立工作的能力，亦提高了護生的滿意度。但在如何分層次帶教和帶教模式上還屬于探討階段，需要更深入和大量樣本的參與，及完善的評價體系的建立。