劉 岷 孫士玲

（河南中醫(yī)藥大學(xué)診斷學(xué)科，河南 鄭州 450000）

中醫(yī)院校五年制中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生在五年內(nèi)要完成西醫(yī)、中醫(yī)兩個專業(yè)的本科教程學(xué)習(xí)，臨床實(shí)習(xí)過程中并沒有凸顯出專業(yè)優(yōu)勢，學(xué)生們常常自嘲“中不中、西不西”，就業(yè)處境非常尷尬。而對于任教老師而言，在較短的學(xué)時內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)，并力求給學(xué)生傳授盡可能多的知識，也是個不小的挑戰(zhàn)，需要教師因地制宜，不斷的去探索改進(jìn)教學(xué)方法［1］。作為從事臨床與教學(xué)工作多年的診斷學(xué)教師，結(jié)合本校的實(shí)際情況，將自己關(guān)于診斷學(xué)教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)和體會淺述如下。

1 教師是教學(xué)的關(guān)鍵 要不斷反思 加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)

本校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)診斷學(xué)教學(xué)總學(xué)時僅100 個，其中理論課學(xué)時85 個。85 個學(xué)時中需講授19 個癥狀診斷、問診、檢體診斷、實(shí)驗(yàn)診斷、心電圖診斷等內(nèi)容?？偟慕虒W(xué)現(xiàn)狀是內(nèi)容多，學(xué)時短。學(xué)情分析又是什么情況呢？中西醫(yī)結(jié)合是本校的重點(diǎn)專業(yè)，學(xué)生基礎(chǔ)相對較好，多數(shù)學(xué)生有努力學(xué)習(xí)的愿望，愿意配合老師的教學(xué)安排。因此，教師作為教學(xué)的關(guān)鍵，要做的就是利用一切可以利用的教學(xué)手段，引導(dǎo)學(xué)生把學(xué)過的基礎(chǔ)知識和臨床聯(lián)系起來，把瑣粹的知識點(diǎn)串聯(lián)起來，為下一步臨床系統(tǒng)的學(xué)習(xí)打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

這就對教師提出了很高的要求，教師要努力提高自身的理論水平和教學(xué)水平，教學(xué)的終極目標(biāo)就是要保證教學(xué)效果。每一節(jié)課后，自己都會做個反思，并把需要改進(jìn)的細(xì)節(jié)地方寫在教案邊上，提醒下次課注意，這其中包括：從學(xué)生們的反應(yīng)來觀察每個難點(diǎn)是不是講清楚了？講解語言是不是最簡練的？舉例是不是典型？每個知識點(diǎn)的講解順序合適不？要不要調(diào)整？做個詳細(xì)記錄，下學(xué)期再講到相關(guān)知識點(diǎn)時就會注意到。

此外，通過考試也很能發(fā)現(xiàn)一些問題：檢體診斷方面，學(xué)生們普遍存在的問題就是對體征概念一知半解，死記硬背，答題時出現(xiàn)概念混淆、不清晰的情況，比如：2018 年期末考試出一道簡答題：中樞性癱瘓和周圍性癱瘓的鑒別，在自己看來就是送分題，書本上有現(xiàn)成的鑒別表格，但改卷時發(fā)現(xiàn)幾個問題，事先沒有想到：（1）少數(shù)同學(xué)答題時審題不清，給出的答案是中樞性面癱和周圍性面癱的區(qū)別，還有極個別的同學(xué)干脆兩個完全不同的問題答案全寫上，說明這部分同學(xué)對這兩個知識點(diǎn)并不理解，不能僅僅用審題不清來解釋；（2）肌力和肌張力的概念部分同學(xué)分不清，不理解這兩個檢查的目的是什么；（3）在二者有無肌萎縮、肌束震顫這兩點(diǎn)上鑒別，進(jìn)一步說明一個問題：教師在講解這個知識點(diǎn)時，解釋不夠清晰，學(xué)生對知識點(diǎn)的記憶不是建立在理解的基礎(chǔ)上，全靠死記硬背，往往張冠李戴。這就提醒老師，課堂必須解釋清楚，讓學(xué)生從理論上理解，為什么中樞性癱瘓多數(shù)沒有肌萎縮，而周圍性癱瘓有肌萎縮。從這一道問答題中，就能反映出許多教學(xué)中存在的問題，這是一個很好的反饋。在平時，也經(jīng)常以小測驗(yàn)的形式來考查學(xué)生對某個知識點(diǎn)的掌握情況，不斷提醒自己教學(xué)中存在的疏漏。這對提高教學(xué)水平，很有幫助。教師必須和學(xué)生保持各種形式的互動，才能發(fā)現(xiàn)自己教學(xué)過程中存在的問題。

學(xué)校為加強(qiáng)學(xué)生檢體操作的能力，對畢業(yè)班學(xué)生都要進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練并考核。學(xué)生的表現(xiàn)給教師的整體感覺是不夠理想，教師把學(xué)生錯誤的檢體視頻錄下來反復(fù)觀看，反思教學(xué)問題在哪里？學(xué)生往往忽略細(xì)節(jié)問題，提示了一點(diǎn)：檢體實(shí)訓(xùn)時需要多強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)。

2 引導(dǎo)推動學(xué)生 進(jìn)行有效自學(xué)和復(fù)習(xí)

學(xué)時短，注定部分內(nèi)容需要學(xué)生自學(xué)，一聽自學(xué)，學(xué)生就會誤認(rèn)為不重要，或者考試不考，往往就不學(xué)了。怎樣才能保證自學(xué)效果呢？舉例來說：19 個癥狀，無法都在課上講解，自己根據(jù)教學(xué)實(shí)效性分幾種情況：（1）一些好理解的，比如：嘔血、便血、尿路感染、紫紺教師交給學(xué)生課下自學(xué)，教師常常采用課上提問的方式來了解學(xué)生的掌握情況，包括基本概念、病因、病機(jī)、診斷要點(diǎn)等等。這個傳統(tǒng)的檢查方法還是非常有效的；（2）黃疸和膽紅素的檢查密切相關(guān)，先要求學(xué)生自學(xué)發(fā)生機(jī)制，在實(shí)驗(yàn)室檢查里，以病例形式導(dǎo)入問題，引導(dǎo)學(xué)生思考；（3）疼痛涉及頭痛、胸痛、腹痛這些癥狀的學(xué)習(xí)，非常重要，往往和臨床急危重癥密切相關(guān)，都放在癥狀診斷中講授，病名太多，學(xué)生學(xué)習(xí)壓力較大，教師拆分到檢體診斷胸、腹部檢體診斷之后，結(jié)合病例來講解，難易結(jié)合，學(xué)生容易接受，知識也比較系統(tǒng)化。

生理學(xué)、病理學(xué)這些基礎(chǔ)知識和診斷學(xué)教學(xué)密不可分，講到相關(guān)內(nèi)容前，教師一定會提醒學(xué)生復(fù)習(xí)，比如：心臟雜音，初次接觸這個知識點(diǎn)，學(xué)生需要復(fù)習(xí)心臟收縮舒張時這幾個瓣膜的啟閉，教師如果在課件上加上超聲心動圖的動態(tài)小視頻，學(xué)生就感覺容易理解：為什么二尖瓣狹窄時雜音出現(xiàn)在舒張期，而關(guān)閉不全時雜音出現(xiàn)在收縮期。再比如：遠(yuǎn)曲腎小管和集合管的濃縮稀釋功能檢查，難點(diǎn)是理解為什么功能下降排出低滲尿、更嚴(yán)重的排出等滲尿，需要課前復(fù)習(xí)下相關(guān)生理知識。帶著問題去復(fù)習(xí)知識點(diǎn)，目的性強(qiáng)，學(xué)生有興趣、效率高。

檢體診斷的學(xué)習(xí)，重要的是檢體操作的基本功訓(xùn)練［2］，如上所述，雖然安排有16 學(xué)時的實(shí)訓(xùn)課，但效果差強(qiáng)人意，學(xué)生手法多生疏、錯誤率高，根本原因在于缺乏反復(fù)的練習(xí)。學(xué)校沒有標(biāo)準(zhǔn)化病人可供練習(xí)，教師特別強(qiáng)調(diào)宿舍內(nèi)大家互相練習(xí)，學(xué)生們體型大都適中，非常適合望、觸、叩、聽的練習(xí)；此外，醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)是分階段的，不能把所有問題都帶到臨床解決，基本功必須課下苦練。

2 利用好QQ 群 拓展書本知識

教材幾年才換一次，而臨床醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，為防止知識的老化和單一，教師有必要給學(xué)生拓展新知識。85個理論學(xué)時，在課上耗費(fèi)時間講大綱要求外的知識點(diǎn)，顯然是不可行的，怎么辦？利用好現(xiàn)代科技手段，教師在第一次課前就建立診斷學(xué)QQ 群：（1）每講授到新的內(nèi)容，就把最新的診斷指南發(fā)送到群里，供大家學(xué)習(xí)，比如：講到胸痛，就找出最新的胸痛臨床診斷思路、常見引發(fā)急性胸痛的急危重癥如主動脈夾層等的診斷指南等，并把在夜間急診中遇到的典型病例分享在群里，配以典型的超聲動態(tài)視頻，當(dāng)學(xué)生們看到在主動脈內(nèi)飄動的脫落內(nèi)膜回聲，印象肯定會非常深刻。教師常常用這樣的方法，把知識生動的呈現(xiàn)在學(xué)生們面前；（2）檢體診斷的操作光盤，教師剪輯成小視頻，發(fā)送到群里，每個小視頻長的不過幾十秒，學(xué)生利用空隙時間就能學(xué)習(xí)；臨床常見陽性體征也編輯下發(fā)給大家學(xué)習(xí)用，再比如：頸部包塊，原因很多（膨大的血管、淋巴結(jié)、腫瘤、異位甲狀腺、斜頸等），如果僅僅將把書本知識灌輸給學(xué)生，學(xué)生也能接受，但不生動、印象不深刻，不利于擴(kuò)寬思路，教師應(yīng)把工作中遇到的各種包塊圖片（包括病人包塊的位置圖片、超聲圖片）發(fā)送到群里，學(xué)生很是受益。

實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)過程中，依據(jù)各指標(biāo)的臨床實(shí)用性，通過最新指南，利用專業(yè)網(wǎng)站，把資源發(fā)送到QQ 學(xué)習(xí)群里，目的就是要讓學(xué)生的知識更新跟上檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，讓他們不僅掌握書本上的指標(biāo)，那些沒有寫進(jìn)書本、而在臨床上已經(jīng)開展應(yīng)用的有價值的指標(biāo)也要了解到。豐富擴(kuò)展教材知識，增加學(xué)生的知識儲備，這樣才能更好的融入到臨床實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)［3］。

3 緊密聯(lián)系臨床 幫助學(xué)生知識系統(tǒng)化

理論學(xué)習(xí)最終是為了服務(wù)臨床，診斷學(xué)教學(xué)要緊緊圍繞臨床展開，雖然知識點(diǎn)多而碎，教學(xué)一定要系統(tǒng)化，不能把二者截然分開，否則知識體系融合度不夠、整體性不強(qiáng)，容易造成學(xué)生思維模式單一、知識面過窄。

尤其在實(shí)驗(yàn)診斷方面，診斷學(xué)教材內(nèi)容的更新主要涉及的就是實(shí)驗(yàn)診斷，也是教師備課時最需要關(guān)注的知識板塊?？梢杂糜谂R床疾病檢查的指標(biāo)很多，怎么去評估它在具體疾病中的診斷價值，不僅僅要從這個指標(biāo)在診斷某個疾病的敏感性和特異性入手，更重要的是結(jié)合患者自身狀態(tài)進(jìn)行評估。比如講到肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查，病變程度不同，損傷不一樣，指標(biāo)則會出現(xiàn)不同的變化。

在實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)過程中，教師發(fā)現(xiàn)引入病例和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析效果不錯，應(yīng)經(jīng)常給學(xué)生進(jìn)行病例分析，使學(xué)生從各種資料中能選擇有效的信息并整合起來，在模擬臨床診斷疾病的過程，能提高學(xué)生臨床推理能力，有助于對理論知識的深化理解［4］。

醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，這給醫(yī)學(xué)教育帶來極大的挑戰(zhàn)，什么樣的創(chuàng)新教育才能適應(yīng)這有限的學(xué)習(xí)時間和無限增長的醫(yī)學(xué)知識？應(yīng)該結(jié)合當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)狀進(jìn)行創(chuàng)新，診斷學(xué)學(xué)習(xí)貫穿整個臨床學(xué)習(xí)過程，可以說貫穿整個臨床醫(yī)師的職業(yè)生涯，在校學(xué)習(xí)的重點(diǎn)就是掌握扎實(shí)的理論知識，教師無論采用何種教學(xué)方法和手段，都是要以學(xué)生為中心、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、推動學(xué)生自主學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的能力，為進(jìn)入臨床階段的學(xué)習(xí)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。