馮珍鳳，胡春平，嚴(yán)軍，劉曼曼，師金娟，陳利清

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800）

0 引言

糖尿病腎?。╠iabetic nephropath，DN）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的是糖尿病的常見并發(fā)癥，且是導(dǎo)致腎功能衰竭的主要病因之一[1]。因早期糖尿病腎病患者無明顯癥狀，常常被糖尿病患者忽視，等微量蛋白尿期逐漸發(fā)展為蛋白尿期，即從早期進(jìn)展中后期后，病情發(fā)展迅速，到最后必須進(jìn)行腎臟替代治療。蛋白尿作為糖尿病腎病主要臨床表現(xiàn)之一，是糖尿病腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[2-3]。目前西醫(yī)治療DN的方法：積極控制血糖聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），同時(shí)控制高脂血癥、限制蛋白質(zhì)攝入等，但治療效果有限。隨著對糖尿病腎病病因病機(jī)的不斷研究，提出健脾益腎法治療早中期糖尿病腎病，現(xiàn)探討如下。

1 糖尿病腎病的病因病機(jī)

1.1 脾腎是糖尿病腎病的主要病因

中醫(yī)古籍無DN獨(dú)立病名記載，糖尿病腎病多為糖尿病日久及腎，DM屬“消渴病”范疇，現(xiàn)代醫(yī)家多數(shù)主張把DN稱為“消渴病腎病”[4]?！鹅`樞·五變》云：“五臟兼柔弱者，善病消癉?！?、《外臺秘要》中記載：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致?！闭f明先天稟賦不足，是引起消渴病及消渴病腎病的主要病因之一[5]，而腎為先天之本，可見腎虛是糖尿病腎病的重要因素。《素問·奇病論篇》云:“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！盵6]脾為后天之本，主氣血運(yùn)化，胃為水谷之海，主腐熟水谷。中醫(yī)說“甘入脾”，糖尿病患者在發(fā)現(xiàn)疾病前多喜甜食，而此甘非甜也，甜味之物食用過多易損傷脾胃，則水谷精微不能正常運(yùn)化，日久積熱內(nèi)蘊(yùn)，傷津耗液，發(fā)為消渴?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵7]脾氣虧虛則升清不利，水谷精微不能正常運(yùn)化，不能上歸于肺，下輸膀胱則出現(xiàn)蛋白尿；水道不能正常通調(diào)，水液潴留體內(nèi)，溢于肌膚，則見水腫、尿少等腎病表現(xiàn)，可見脾虛也是糖尿病腎病的主要病因。

1.2 脾腎虧虛是糖尿病腎病的主要病機(jī)

糖尿病腎病多由消渴病病久及腎而來，其病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛是消渴日久，耗氣傷陰，而致氣陰兩虛，漸至陰陽俱虛；標(biāo)實(shí)為濕、濁、痰、瘀諸邪蘊(yùn)結(jié)成毒阻于腎，瘀貫穿病情始終。糖尿病腎病的典型癥狀為蛋白尿，而蛋白尿中醫(yī)認(rèn)為是精微物質(zhì)從小便排出。脾腎兩臟與精微物質(zhì)的生成及輸布關(guān)系密切，腎為先天之本，主水、藏精，腎虛則氣化無權(quán)，開闔失司，精微不固，則見蛋白尿腎虛則溫煦無力，水液滯留，則見水腫；脾為后天之本，主運(yùn)化、升清，脾虛則升清不利，水谷運(yùn)化不利，精微下注，則見蛋白尿。綜上所述，先天稟賦不足、脾腎虧虛是消渴病腎病發(fā)病主要病機(jī)。脾腎虧虛日久體內(nèi)水濕潴留,日久化熱，久則氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻，故濕熱和瘀血常常在消渴病病患者的病程中出現(xiàn)，濕熱、瘀血是脾腎虧虛的病理產(chǎn)物[8-9]?！毒霸廊珪るs證論》所云：“五臟之病，雖具能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎?！盵10]，可見DN的發(fā)展與脾腎密切相關(guān)。

2 糖尿病腎病的治療

2.1 早期糖尿病腎病

糖尿病腎病早期表現(xiàn)為尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細(xì)無力。主要病機(jī)為脾氣虧虛兼有腎虛。治療上益氣健脾兼顧補(bǔ)腎。

2.2 中期糖尿病腎病

糖尿病腎病中期表現(xiàn)尿濁，神疲乏力，氣短懶言，面色晄白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脈弱。主要病機(jī)為脾腎虧虛、治療上應(yīng)補(bǔ)脾益腎。

對于早中期糖尿病腎病患者，以健脾益氣為原則，但因濕熱、瘀血為脾腎虧虛的病理產(chǎn)物，貫穿于整個(gè)病程中，故兼以清熱利濕、活血化瘀。科室經(jīng)驗(yàn)方健脾益腎清化湯旨在健脾益腎為本，兼以清熱化濕、活血化瘀，體現(xiàn)“標(biāo)本兼治”的中醫(yī)思想。方藥組成為黃芪、山藥、茯苓、白術(shù)、丹參、當(dāng)歸、鬼箭羽、白花蛇舌草、半枝蓮、山芋肉。方中重用黃芪、山藥，黃芪補(bǔ)氣升陽，山藥甘平，主入脾腎兩經(jīng)，以益氣健脾，補(bǔ)腎固精；茯苓、白術(shù)以益氣健脾；丹參、鬼箭羽、當(dāng)歸活血化瘀；白花蛇舌草、半枝蓮清熱利濕；佐以山芋肉補(bǔ)腎固精。

3 典型病例

黃某某，男，48歲，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病7年余。患者2012年11月因口干多飲消瘦至上海長征醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)查空腹血糖8.6 mmol/L，確診為2型糖尿病，因尿蛋白（2+），行腎活檢：糖尿病腎病?；颊唛L期飲食控制及西藥治療，目前諾和銳30筆芯控制血糖，血糖控制欠佳，于2019年1月21日來我院門診就診。當(dāng)時(shí)查空腹血糖9.9 mmol/L，尿糖（3+），尿蛋白（+），血肌酐127 umol/L。患者自覺頭暈乏力，嗜睡，口干多飲，胃納欠佳，泡沫尿，時(shí)有腹脹。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：消渴病腎病，脾氣虧虛，腎虛失固。治以健脾益腎，兼以活血化瘀、清熱利濕。方擬黃芪45 g、茯苓12 g、炒白術(shù)12 g、澤瀉10 g、山藥30 g、山萸肉12 g、蛇舌草30 g、半枝蓮15 g、丹參30 g、當(dāng)歸12 g鬼箭羽10 g。每日一劑，每劑400 mL，分早晚兩次溫服，每次200 mL。一周后二診，患者口渴多飲好轉(zhuǎn)，頭暈乏力仍作，胃納較前改善，自覺尿中泡沫減少。查空腹手指血糖降至7.8 mmol/L，尿糖（2+），尿蛋白（-）。一診方中去澤瀉，加用柴胡10 g、莪術(shù)30 g。兩周后三診，患者口干多飲基本消失，頭暈乏力改善，無泡沫尿。近4月來，患者血糖監(jiān)測均在正常范圍，尿糖、尿蛋白陰性。