馮彬

（北京按摩醫(yī)院 推拿二科，北京 100035）

0 引言

腰椎管狹窄癥是骨傷科常見病之一，在腰椎病癥中其發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥，其中退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率約占腰椎管狹窄癥的70%，加之社會(huì)老齡化日益嚴(yán)重，患病人群在逐年增加。其特點(diǎn)是起病緩、病程長、癥狀多、體征少[1]。早期表現(xiàn)多為腰腿痛，隨著病情加重會(huì)逐漸出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢功能障礙與感覺異常，甚至出現(xiàn)間歇性跛行，嚴(yán)重影響老年人的日常生活。筆者自2012年以來運(yùn)用腰椎過度屈伸旋扳法收治退行性腰椎管狹窄癥30例，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者自2012年6月至2014年6月，選取退行性腰椎管狹窄癥患者30例,其中男20例，女10例，年齡在52-70歲，平均（61±9）歲，病程在1-7年，平均（4±3）年。排除標(biāo)準(zhǔn)：有鞍區(qū)感覺異常及大小便功能障礙患者；合并巨大腰椎間盤突出、腰椎滑脫患者[2-5]；骨質(zhì)疏松患者；有嚴(yán)重心腦血管疾病及骨腫瘤、骨結(jié)核患者；血管性間歇跛行患者；治療依從性差患者。

1.2 方法

1.2.1 過屈法

患者俯臥位，雙手自然垂放于治療床兩側(cè)，下肢并攏伸直，胸下（枕頭下緣與十二胸椎平齊）及骨盆下（枕頭上緣與兩側(cè)髂前上棘平齊）各墊一高枕，將患者腹部懸空，醫(yī)者站其左側(cè)，以右手手掌置于腰椎后弓最高點(diǎn)處，五指并攏朝向患者頭側(cè)，左手疊掌交叉按于右手手掌背面，醫(yī)者雙上肢伸直，囑患者張口自然呼吸，待患者放松后，垂直頓壓患者腰椎，每次施術(shù)20下。

1.2.2 過伸法

患者仰臥位，雙手置于身體兩側(cè)，雙下肢曲髖曲膝，醫(yī)者站其右側(cè)，以左手前臂按壓患者雙側(cè)脛骨上段，右手手掌端提患者骶骨背面，待患者放松后雙手同時(shí)加力，將患者腰椎過度蜷曲，幅度由小至大，使患者腰骶盡量抬高，每次施術(shù)20下。

1.2.3 過度旋扳法

患者坐于治療床頭，下肢并攏伸直，令助手固定患者雙側(cè)大腿和小腿，以向右旋扳為例，患者右手搭左肩，左手搭右肩，腰椎盡量前屈，醫(yī)者站其右后方，以右手握拿左肘上端，左手掌根推按第四腰椎棘突右側(cè)，雙手反向協(xié)同用力，將患者軀干盡量向右旋轉(zhuǎn)并后伸，反之亦然，每側(cè)各施術(shù)10下。

2 治療結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)的有關(guān)內(nèi)容制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：腰部、腿部無疼痛麻木，站立、行走正常有力，無間歇性跛行，恢復(fù)原工作。良：腰部、腿部無疼痛麻木，站立、行走正常，但過度勞累或氣候變化時(shí)腰部不適，偶有間歇性跛行[6-8]。中：腰部、腿部疼痛麻木明顯減輕，但腰腿仍有酸痛不適，過度勞累后偶有間歇性跛行。差：癥狀、體征無好轉(zhuǎn)或不變化，腰部、腿部有疼痛麻木，行走時(shí)間歇性跛行明顯，不能正常復(fù)原工作。

2.2 治療效果

本組30例，優(yōu)9例，良15例，中6例，差0例。優(yōu)良率達(dá)80%?；颊呓?jīng)十次治療，隔日一次，即可感覺疼痛麻木等臨床癥狀減輕，間歇性跛行的癥狀也逐步得到緩解。輕中度患者治療三十次，隔日一次，臨床癥狀可基本消除，經(jīng)一周一次的鞏固治療后可達(dá)到長久不復(fù)發(fā)的治療效果，隨訪一年無明顯癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

腰椎管狹窄癥是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織(椎體、小關(guān)節(jié)、椎板、黃韌帶、椎間盤等)發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)孔狹窄，使神經(jīng)根和/或馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，引起一系列臨床綜合征的骨科疾病。常見原因包括先天性、退行性、醫(yī)源性、外傷性、峽部裂滑脫等。臨床上以退行性腰椎管狹窄癥最為多見，50歲以上人群好發(fā)。退變的主因多始于椎間盤，椎間盤突出后可壓迫神經(jīng)根、硬膜囊、馬尾等；椎間盤退變也可導(dǎo)致椎間隙變窄，使側(cè)隱窩、椎間孔狹窄；椎間隙變窄又可導(dǎo)致椎間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)負(fù)荷增大，使小關(guān)節(jié)增生肥大；加之后縱韌帶骨化，黃韌帶褶皺、肥厚，多因素作用導(dǎo)致椎管狹窄，引起一系列臨床癥狀。此外，根據(jù)現(xiàn)代研究證實(shí)，缺血因素在退行性椎管狹窄癥的發(fā)病過程中，越來越受到學(xué)者們的重視，退變組織不僅直接壓迫脊神經(jīng)、硬膜囊[9]、馬尾神經(jīng)，從而產(chǎn)生刺激癥狀，同時(shí)也造成上述組織的缺血、充血、水腫及炎性反應(yīng)，導(dǎo)致脊神經(jīng)、馬尾神經(jīng)營養(yǎng)代謝異常，神經(jīng)敏感度升高，病情遷延不愈者還可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的功能低下，造成永久性的損傷[10]。

隨著社會(huì)逐步進(jìn)入老齡化，退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率在逐年攀升，對中老年人的日常生活造成了很大影響，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)間歇性跛行，亟須我們醫(yī)療工作者的高度重視。目前對退行性腰椎管狹窄癥的治療主要包括手術(shù)和非手術(shù)兩大類，手術(shù)治療存在風(fēng)險(xiǎn)高、痛苦大、禁忌癥多、術(shù)后椎體失穩(wěn)、瘢痕組織增生等諸多不利因素，而非手術(shù)治療雖然見效慢、療程長，但是不會(huì)破壞腰椎生理結(jié)構(gòu)的完整性，相對安全可靠，并且療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率低，易于廣大患者所接受。在眾多非手術(shù)治療方法中，尤以推拿手法對退行性腰椎管狹窄癥最為直接和有效。運(yùn)用適當(dāng)?shù)氖址ǎ粌H可以改善椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系，整復(fù)椎后小關(guān)節(jié)的位移，松解后縱韌帶的張力，牽張肥厚的黃韌帶，從而相對擴(kuò)大椎管內(nèi)的有效容積，同時(shí)還可以改善椎管內(nèi)的血液供應(yīng)，促進(jìn)脊神經(jīng)和馬尾神經(jīng)的營養(yǎng)代謝，減少退變組織炎性物質(zhì)的釋放，消除軟組織的充血與水腫，從而減輕椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)。因此，推拿已成為當(dāng)今針對該癥最為常用的治療手段之一。

筆者運(yùn)用過度屈伸旋扳法，意在通過三個(gè)方向針對椎管內(nèi)退變組織進(jìn)行扳動(dòng)、牽張和松解，收治的30例該癥患者都取得了滿意療效。其中過屈法意在牽張纖維化的后縱韌帶，延緩其與椎間盤和周圍軟組織的骨化融合，同時(shí)還可牽拉馬尾神經(jīng)向縱軸方向伸展，從而擴(kuò)大神經(jīng)鞘管周圍的有效空間，解除馬尾神經(jīng)與周圍退變組織的粘連。過伸法意在恢復(fù)腰椎向前的生理曲度，擴(kuò)大狹窄的椎間隙，使相鄰椎體間產(chǎn)生負(fù)壓效應(yīng)，令突出的椎間盤延緩向椎管內(nèi)突出，并在此基礎(chǔ)上使其向中心還納。同時(shí)，此方法還可以牽張退變增厚的黃韌帶，解除椎后關(guān)節(jié)周圍軟組織的痙攣，從而改善椎管后壁退變組織的血液供應(yīng)，擴(kuò)大椎板與硬膜外之間的有效空間。過度旋扳法意在糾正脊柱的側(cè)突畸形，改善上下關(guān)節(jié)突的位置關(guān)系，牽張椎管內(nèi)軟組織，并旋轉(zhuǎn)、松解脊神經(jīng)自椎間孔到硬膜外與周圍組織的粘連。此法在腰椎前屈位、下肢伸直位施術(shù)時(shí)，坐骨神經(jīng)干處于過度牽張狀態(tài)，此時(shí)可通過神經(jīng)的曳動(dòng)效應(yīng)，加大過度旋扳法的治療效果。

通過以上治療思路與方法，筆者雖然在治療退行性腰椎管狹窄癥方面取得了一定的成績，但同時(shí)還應(yīng)清醒的認(rèn)識到推拿療法也存在著一定局限性：由于該癥病理改變復(fù)雜，多方面治病因素并存，手法的針對性治療尚待進(jìn)一步探討；由于文中介紹的手法幅度較大，對于年老體弱的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎施術(shù)，這就導(dǎo)致起效更慢，療程更長；對于下肢肌肉萎縮、腱反射減弱的患者，單靠此方法略顯單一，應(yīng)當(dāng)與針灸、理療、康復(fù)鍛煉等療法聯(lián)合運(yùn)用；對于合并巨大椎間盤突出和腰椎滑脫的患者，過度屈伸旋扳法應(yīng)當(dāng)有所取舍，需要進(jìn)一步研究針對性治療的思路與方法；應(yīng)當(dāng)對患者做好健康宣教工作，樹立患者康復(fù)信心，在漫長的療程中提高患者的依從性；在治療過程中一旦出現(xiàn)鞍區(qū)感覺異常，以及大小便功能障礙者，應(yīng)當(dāng)立即停止手法治療。